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隨著放管服（簡政放權、放管結合、優化服務的簡稱）的不斷深入，診所政策也在不斷放開。
那麼怎麼樣能夠從政策變化中閱讀出未來趨勢，今天筆者就從政策的來龍去脈、先期的地方實踐、國外的做法、潛在的社會需求四個方面和大家一起來分析分析。
一、政策的來龍去脈
1994年，與醫療機構管理條例同步發佈了醫療機構基本標準，其中設置了
“診所基本標準”。2010年8月，衛生部印發了《診所基本標準》的通知（衛醫政發〔2010〕75號），通知指出，1994年《醫療機構管理條例》及其配套文件公佈以來，地方各級衛生行政部門嚴格執行診所基本標準，切實加強診所的准入管理，對提高醫療質量和保證醫療安全起到了重要作用。隨著我國經濟社會和醫療衛生事業的發展，診所的基本標準已不能滿足准入管理的需要。為深化醫藥衛生體制改革，完善醫療服務體系，鼓勵有資質的人員開辦診所，並保障診所的醫療安全，衛生部組織對診所的基本標準進行了修訂，形成了2010版《診所基本標準》。
通知明確指出，《診所基本標準》是地方各級衛生行政部門進行診所執業登記和校驗的重要依據。對於達不到《診所基本標準》要求的，衛生行政部門不得予以登記和校驗。已取得《醫療機構執業許可證》，但不符合《診所基本標準》要求的診所，應當於2010年12月31日前完成整改。逾期不符合《診所基本標準》的，由登記機關注銷《醫療機構執業許可證》。
由此可見，2010版診所基本標準的核心在於“規範”。
時隔9年後， 2019年5月，國家衛生健康委、發改委、財政部、人社部、國家醫保局聯合印發了開展促進診所發展試點意見的通知（國衛醫發〔2019〕 39號，以下簡稱《意見》），決定於2019—2020年，在北京、上海、瀋陽、南京、杭州、武漢、廣州、深圳、成都、西安等10個城市開展促進診所發展試點工作，並將根據試點經驗完善診所建設與管理政策，然後在全國推廣。
文件指出，促進診所健康發展，是深化醫療領域“放管服”改革，完善醫療服務體系的重要舉措，對於吸引優質醫療資源下沉，滿足人民群眾多層次多樣化醫療服務需求具有重要意義。指導思想是落實新形勢下衛生與健康工作方針，充分發揮政府和市場作用，改革完善診所政策，提升診所醫療服務質量，形成多元辦醫格局，推動建立優質高效的醫療衛生服務體系。工作目標是診所規範化、標準化水平全面提升，在為基層提供常見病、多發病診療服務和家庭醫生簽約服務方面發揮更大作用，形成更多高質量、高水平的診所，成為公立醫療服務體系的重要補充。
由此可見， 吸引優質醫療資源下沉，滿足人民群眾多層次多樣化醫療服務需求形成更多高質量、高水平的診所是《意見》出臺的核心要義。
2019年11月8日，國家衛健委公佈了《診所改革試點地區診所基本標準（2019年修訂版）》。
文件最主要的亮點被歸納為五個：
一是提高開辦診所醫生的准入標準，由2010年版本職稱要求的執業醫師提高為具有主治醫師及以上職稱；
二是進一步放開可通過合作拓寬服務項目的領域，2010版僅列出檢驗、消毒供應，而2019年修訂版還增加了醫學影像、心電、病理、等；
三是取消對診所的使用面積和建築佈局的要求，只明確可以“滿足診療科目醫療需求”。2010年版本要求，建築面積不少於40平方米；在建築佈局要求開設診室、治療室、處置室；治療室、處置室不少於10平；觀察室不少於15平；
四是取消了“註冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定”這一條；五是新增“建立信息系統，並按照衛生健康行政部門規定及標準要求，與醫療服務監管信息系統互聯互通”。
二、先期的地方實踐
以深圳為例。2017年11月1日，《深圳市診所設置標準（試行）》正式實施。
深圳標準呈現了五大亮點：
一是放開數量、距離限制，不再對各類診所量身定做，而是設置了一個“通用”標準；
二是 “公民、法人或者其他組織均可申辦診所”，突破了“診所只能由執業五年以上的醫師舉辦”的要求；
三是取消註冊資金金額標準；
四是放寬設置科目限制，最多可辦4個科目。《標準》要求，只設1個診療科目的診所，建築面積不少於40平方米，每增加1個診療科目或者1臺口腔綜合治療臺，至少增加建築面積20平方米。化驗室、藥房等設施，可以通過第三方機構購買服務實現；
五是建立“1+8”長效醫療監管機制：包括嚴格准入制，醫療機構不良執業行為記分制、醫師不良執業行為記分制、醫療機構負責人約談制、通報公示制、全面巡查制、校驗現場審查制、退出機制、扶持引導機制等。
三、國外的做法
以新加坡為例。多數新加坡社區全科診所能做到500萬元以上甚至1000萬元以上的年收入。有五個特點：
一是服務病種更多。在新加坡，全科醫生是一個什麼病都看的全能醫生。因新加坡全科診所地處社區，主要輻射範圍源於社區周邊的群眾，其秉承“一生一世，從頭到腳，線上線下，由生到衰”的信念，提供從新生兒體檢到年老照護的全生命週期服務。在服務項目中，以感冒（排名第一），腸胃炎，皮炎，慢性病，檢驗服務最為常見，年度10大常見病種的貢獻門診量約達13400例。新加坡診所的服務項目中還包含體檢類，接種疫苗類，法醫服務類和事故報告類服務。
二是營收模式多樣化。診金是社區全科診所體現醫生價值的核心表現方式。新加坡全科診所診金費用在30-60新幣/人不等，依照不同社區及醫生的名氣定價。在新加坡社區全科診所的營收結構中，診金約佔營收比例的60%，藥品約佔20%，檢驗費用佔比10%，小手術+配套其它服務約佔比10%。在付款方式的選擇上，80%以上的付款方式為病人自付，極少診所願意和商業保險公司合作，因為其對藥品價格的管控過度及貨款帳期過長導致診所利潤降低等原因。
三是發展專科技能。全能醫生需要不斷地後期修煉。全科診所醫生專科技能的突破將幫助病人解決更多問題，提供病人的便利性（減少轉診），以增加客戶粘性及自身的營收能力。很多社區全科診所都會根據周邊病人的需求進修不同的專科技能，社區全科診所結合最多的專科類型分別為醫美，皮膚科，婦科, 骨科。全科診所與專科診所是相輔相成，共生互補的。雖然全科診所會轉介疑難雜症的病人到專科診所就診，但是如果全科醫生自身擁有的技能夠硬，又何需把自家的”生意”拱手讓人呢？可見持續學習新的專科技能也是增加診所盈利的關鍵之一。
四是社區診所服務富有“人情味”。除了提供基礎醫療服務外，新加坡社區全科醫生作為終身家庭醫生，針對不同家庭成員的不同需求，也推出了人性化，有溫度的，以病人為中心的增值服務，例如：量體重身高，量血壓，掏耳朵，檢查耳道健康，心理輔導等。醫生提供增值服務既有利於建立與社區居民拉近距離，建立商譽，它還是醫生更好地瞭解病人，更深入地挖掘病人多方需求的重要渠道。如何通過增值服務來豐富營收模式是一個很值得深入思考探究的問題。醫生助理是需要具備敏銳的觀察力和同理心。因為我們身處的是醫療行業，我們的每一個舉動，每一個過失都可能直接關乎到病人的身心健康。作為一名醫生助理不應該只停留在表面的接待服務，更應該把眼光放在洞察病人的需求上。
五是政策支持。新加坡醫療衛生系統被世界衛生組織 (WHO) 評為亞洲最有效的醫療衛生體系，其醫療GDP支出僅為4%，低於世界發達國家水平（美國為16.2%，日本為8.3%），中國為6.6%。其醫療衛生體系高效運作的背後有政府政策的強有力支持，更有國民對自我健康的高度負責。政府的政策規定，社區全科診所承擔80%的基礎醫療門診服務，其餘的20%則由公立綜合診療所提供。相對於私立社區全科診所，公立綜合診療所主要針對低收入人群以及作為分級診療的轉介點而存在。其費用較私立全科診所低，候診時間長，且無法自主選擇醫生及昂貴的藥物品種。政府不斷引導居民對自己健康負責，並有意識地鼓勵病人自己直接支付一部分醫療費用，減緩對醫療的過度需求，以及對國家福利或第三方醫療保險的過分依賴。對於那些認為“自己有權力享受無限制醫療服務，國家，僱主或保險公司應為此買單的心理”，是應該及時被抵制的。
四、潛在的社會需要
診所最大的特點是方便快捷，以貼近群眾、服務群眾、走進家庭為發展趨勢，以專業、專注、專心為優勢，相對於村衛生室和鄉鎮衛生院，以價格放開和用藥不受限制為特點，可以提供物有所值的全科或專科服務，這也是區別於公立基層醫療機構的關鍵。同時越來越被納入分級診療體系，實施“基層首診”，成為健康守門人，有成為群眾首選的各種得天獨厚的條件。
另一方面十年醫改強基層基本不成功，給了診所放開與發展的必要。5萬億人有了自己的家庭醫生風波暴露出簽約服務存在諸多問題，也許正是基於此，這次開展促進診所發展試點意見明確將家庭醫生簽約服務納入診所的主業，必將為診所更好更快發展提供了更多機會。
從以上四個方面分析看，診所必將成為未來基礎醫療的重要方面，或許可以成為村衛生室、社區衛生服務站和鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心的替代品。然而，前途是光明的，道路是曲折的，很多試點地區推進的步履蹣跚也令人擔憂。有一位診所試點地區的朋友就反映說，去當地衛生行政部門詢問診所備案情況，工作人員回答說，沒有這個政策，由此可見，好事多磨。
徐毓才
山陽縣衛生健康局副局長，縣政協委員
陝西省商洛市人，大學本科學歷，中華醫學會醫院管理專業委員會會員。在醫院管理、基層醫改等方面具有比較豐富的經驗和獨到的見解。
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