談起激素這個詞，不得不說作為醫生對它是又愛又恨。
隨著現在媒體的宣傳以及人民群眾健康意識的提高，很多人對“激素”是談虎色變，甚至很多人對於這種物質產生了極端認識，不管什麼疾病都不願意使用“激素”，甚至認為一切的激素都是不好的東西。
可是你真的瞭解激素嗎？
什麼是糖皮質激素？
“激素”是由我們自己身體分泌的調節機體生理活動的一大類化學物質。
人體有超過75種激素，包括糖皮質激素、甲狀腺素、胰島素、性激素等。
不同的激素有不同的作用，如胰島素可以降低血糖，甲狀腺素可以促進糖、脂肪、蛋白質的代謝，促進生長髮育等。
我們這裡所說的“激素”是特指的“糖皮質激素”，而不是食物中添加使用的催熟促生長激素。
人體內的糖皮質激素，主要是皮質醇，是由腎上腺皮質的束狀帶分泌的一類甾體激素，也叫內源性糖皮質激素，而我們平時使用的糖皮質激素藥物，是在體外合成的很多具有類似結構和活性的類固醇。
自1950年Hench等人因為發現可的松對類風溼關節炎導致失能的患者有明顯療效而被授予諾貝爾醫學和生理學獎以後，有關糖皮質激素類藥物在骨科疾病治療中的應用就一直存在很大爭議。
骨科當中經常需要注射激素，到底該如何選擇？
糖皮質激素類藥物具有很多給藥途徑，不同的學科應用的範圍和藥物特點也不同。
比如很多呼吸科過敏、哮喘等患者，需要用到吸入的激素藥物，皮膚科的患者需要用的外用激素軟膏來治療各種皮膚病，而口服的糖皮質激素應用就更加廣泛了。
這裡我們主要講的是老百姓經常遇到的糖皮質激素在骨科當中的應用，比如治療疼痛性肌肉骨骼疾病，包括各種關節炎、肌腱炎、滑囊炎和神經壓迫導致的疼痛等等。
對於注射用糖皮質激素的使用，通常是依據它的作用強度和作用時間來進行選擇。
我們局部注射的目的是通過局部更高的濃度同時儘量減少全身藥物吸收，使得藥物儘可能停留在注射部位，主要發揮局部作用從而起到治療作用，同時能夠儘可能減少因全身吸收而產生的各種副作用。
但是所有局部和吸入給藥的糖皮質激素多少都會出現一些全身性吸收，因此，使用不當也是可能造成下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸（HPA軸）抑制和庫欣綜合徵等常見的副作用。
關於注射用糖皮質激素製劑的選擇，目前來說仍然存在一定爭議，雖然說各個廠家報道的自家產品效果都不錯，也有很多地區報道使用短效激素有很好的效果，但總的來說我們應該選擇長效的注射用劑型。
目前糖皮質激素常見物質中，長效激素包括地塞米松和倍他米松等，超長效激素包括曲安奈德和複方倍他米松等。
總的來說曲安奈德使用比較多，而新藥物複方倍他米松和磷酸地塞米松鈉、地塞米松棕櫚酸等可能由於價格偏高和上市時間短等問題，還沒有得到廣泛應用。
不同部位和疾病，我們該如何使用？
糖皮質激素的劑量應視注射結構而定。應根據注射結構的尺寸調整劑量，從而避免局部注射組織的萎縮，以及有足夠的組織空間容納液體避免局部濃度過高。
以標準劑量的曲安奈德為例，通常大關節(膝、肩)的一次最大注射劑量為40mg，中等大小關節(腕、踝、肘)最大為30mg，小關節(掌指關節和近端指/趾間關節、腱鞘)為10mg。
雖然說有研究表明，增大激素的用量可以延長藥物作用時間，但是也同時會增加不良反應的風險，因此安全起見不建議貿然增加激素的用量。
安全的注射頻率不是一個絕對數，它受每種疾病本身的軟骨細胞存活風險和組織壞死風險影響，對於任何適應證，都應當限制關節內和軟組織糖皮質激素注射的過度應用。
對於慢性肌腱病或滑囊炎，通常不建議重複注射，因為糖皮質激素可能有害並增加肌腱斷裂風險。一般來說緩釋長效類糖皮質激素連續應用間隔應至少3-4周，一年不超過3次。
糖皮質激素能否與局部麻醉藥等其他液體混合？
由於目前沒有明確數據或者研究說是激素不能和局麻藥合用，由於局麻藥能夠阻斷病變部位神經痛覺過敏，迅速鎮痛證明注射定位準確，同時減少激素用量降低糖皮質激素引起萎縮的風險，在糖皮質激素髮揮生化作用前，局麻藥能夠降低激素晶體引發刺激或注射後炎症反應的傾向。
兩種藥物各有其作用，混合到一起就產生1+1大於2的作用。
在骨科的實際應用中，我們通常把糖皮質激素和局麻藥一定比例的混合液體用來進行局部軟組織或者滑囊等的封閉治療。
但是在關節腔的的應用中，近些年有數據顯示局部麻醉藥具有軟骨毒性，即使是低劑量的利多卡因也不例外，且局部麻醉劑與糖皮質激素合用時的毒性更大。
因此，對於關節的注射應該謹慎一些，避免局麻藥的混入，更不能用純度不夠的中成藥注射液對關節進行注射。
除了上面提到的一些情況以外，那麼在骨科應用中還有哪些情況是不適合進行激素注射的呢？
骨性關節炎的病人：既往關節局部封閉治療疼痛被認為是有效的方法，但是近些年的研究發現，關節長期使用激素封閉注射，可造成骨質疏鬆、軟骨營養失衡和軟骨加重磨損。
長期注射皮質類固醇激素對骨性關節炎患者是沒有用的，甚至還會使病情惡化。因此激素用於關節炎治療時，僅限於類風溼性關節炎等炎症性疾病。
關節周圍或關節內有感染：關節注射可能將關節周圍感染帶入關節內，關節內糖皮質激素注射可能使現有感染加重，已有化膿性關節者絕對禁止糖皮質激素注射。
關節周圍骨折：理論上糖皮質激素可能抑制骨癒合，因此骨折患者不可用激素止疼。
關節不穩定：關節囊和韌帶弱化以及發生軟骨下骨質壞死後注射激素會導致關節不穩定加重。
關節周圍骨質疏鬆：糖皮質激素會使骨密度降低，造成骨質疏鬆，因此也不建議這類患者使用。
關節近期需要手術的患者：有研究表明糖皮質激素注射，有可能增加術中或術後關節感染風險。建議關節內注射後至少等待3-6個月再進行關節內的手術。
參考文獻：
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