今天給一個81歲老先生做造影，老先生既往胸悶，反覆發作，無其他主要疾病，生活完全自理。本次發現血管開口（左主幹）至少臨界以上狹窄（圖1），這種情況常規一般直接放支架，也就十分鐘的事情。
冠脈造影，已經不是評價心臟血管狹窄的“金標準”，現代技術的應用可以更為精準的評估病變的性質、嚴重程度。在歐美支架前精準評估已經成為常規。我們上海也陸陸續續引進一些先進技術，比如血管內超聲（IVUS），可以精確評估病變性質、病變是否穩定和狹窄程度。比如，血流儲備分數（FFR），可以精確評估靜態的狹窄是否真正造成血流動態的缺少，比如光學相干斷層掃描（OCT）可以精確看到血管表面，精確評估病變性質是否穩定、狹窄程度等，前兩個目前已經進入上海醫保，花費導管約1萬，自己承擔約3000元。可參考我前面分享過一篇《血管高度狹窄，但不需要放支架，為什麼呢？》的文章，還入選了象徵優質文章的青雲計劃（圖2），在此不重複敘述。
如果血管相當於一棵樹的話，那麼主幹就是大樹根部。對於主幹病變，我們科主任提出“主幹不做IVUS，就是耍流氓”，這個部位簡單粗暴的放支架對病人而言是不負責任的。這個部位雖然支架釋放操作是比較簡單的，但是風險高，出了併發症連搶救機會都沒有，十幾年前還屬於“支架禁區”。因此，病人要有充分的獲益。告知老太太，我們醫生傾向於進一步精準評估，因此患者將額外增加一部分費用，但是可以非常精準的評估。老太太也是精神矍鑠、條理清晰的知識分子，同意進一步精準評估，因此我們又在病變處做了血管內超聲（IVUS，圖3），發現病變處面積只有8—8.5平方毫米，屬於臨界病變（低於8，是需要支架植入的，），但是狹窄程度達到了62%（超過支架標準50%以上，來自歐洲美國和中國標準），且病變富含脂質，屬於“不穩定斑塊”（斑塊存在繼續長大及容易破裂風險），後兩條都是需要放支架的標準。因此我們非常有底氣告知病人和家屬“需要放支架”，因為“獲益很大”。#心臟英雄
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