今天给一个81岁老先生做造影，老先生既往胸闷，反复发作，无其他主要疾病，生活完全自理。本次发现血管开口（左主干）至少临界以上狭窄（图1），这种情况常规一般直接放支架，也就十分钟的事情。
冠脉造影，已经不是评价心脏血管狭窄的“金标准”，现代技术的应用可以更为精准的评估病变的性质、严重程度。在欧美支架前精准评估已经成为常规。我们上海也陆陆续续引进一些先进技术，比如血管内超声（IVUS），可以精确评估病变性质、病变是否稳定和狭窄程度。比如，血流储备分数（FFR），可以精确评估静态的狭窄是否真正造成血流动态的缺少，比如光学相干断层扫描（OCT）可以精确看到血管表面，精确评估病变性质是否稳定、狭窄程度等，前两个目前已经进入上海医保，花费导管约1万，自己承担约3000元。可参考我前面分享过一篇《血管高度狭窄，但不需要放支架，为什么呢？》的文章，还入选了象征优质文章的青云计划（图2），在此不重复叙述。
如果血管相当于一棵树的话，那么主干就是大树根部。对于主干病变，我们科主任提出“主干不做IVUS，就是耍流氓”，这个部位简单粗暴的放支架对病人而言是不负责任的。这个部位虽然支架释放操作是比较简单的，但是风险高，出了并发症连抢救机会都没有，十几年前还属于“支架禁区”。因此，病人要有充分的获益。告知老太太，我们医生倾向于进一步精准评估，因此患者将额外增加一部分费用，但是可以非常精准的评估。老太太也是精神矍铄、条理清晰的知识分子，同意进一步精准评估，因此我们又在病变处做了血管内超声（IVUS，图3），发现病变处面积只有8—8.5平方毫米，属于临界病变（低于8，是需要支架植入的，），但是狭窄程度达到了62%（超过支架标准50%以上，来自欧洲美国和中国标准），且病变富含脂质，属于“不稳定斑块”（斑块存在继续长大及容易破裂风险），后两条都是需要放支架的标准。因此我们非常有底气告知病人和家属“需要放支架”，因为“获益很大”。#心脏英雄
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