——張廷源/文 河南省人民醫院專培醫生
蛛絲馬跡求診斷
前段時間，一位身材苗條，打扮時尚的中年女患者，因為便血住進了省醫消化科梁寶松主任的醫療小組。恰逢我因為專科培訓在消化科輪轉，隸屬於梁寶松主任醫師組，所以，我也就順理成章成了這個患者的主管醫生。
這次能夠跟著梁主任學習臨床，可是我努力爭取來的，因為梁老師不論臨床思維、紮實的基本功還是廣博的知識面都讓我敬仰，早在我3年前住院醫師規培時就深有體會。
言歸正傳，這位女士的便血診斷並不複雜，通過我們的腸鏡檢查，考慮是“痔瘡”導致的出血。值得注意的是，住院期間，施女士訴說近一年來間斷有進食後哽噎感，發作不頻繁，總共也就5-6次，不限食物，有時是喝水，有時是固體食物引起，似乎也沒有加重趨勢，而且7個月前她在門診做了一個胃鏡檢查提示食管憩室、慢性胃炎。後來口服一些改善胃腸功能的藥物，有些效果，最近也沒再發作。
她會不會有食管癌？
患者和我們都不放心，為了打消疑慮，這次住院我們又給她複查了胃鏡檢查，結果還是提示食管中段憩室、非活動性非萎縮性胃炎，胃鏡檢查和上次比變化不大。鑑於此，患者哽噎症狀發作也不頻繁，特別是兩次胃鏡檢查，完全排除了食管癌，我們和患者懸著的心都放回到了肚子裡邊，這件事似乎可以告一段落了。
然而，這個患者還是引起了梁主任的注意，週二查大房時，重點在床旁進行了問診並給我們分析了“嚥下困難”的臨床診斷思維，下面是主要對話：“你有沒有反流嗆咳？”
“沒有。”
“吃乾的和吃稀的食物哽噎感有區別嗎？”
“沒有。”
“和體位有沒有關係，比如站著、坐著時？”
“好像有，說不清楚。”
“哽噎感和情緒有關嗎，比如緊張時，或是吃冷的熱的食物有區別嗎？”
“好像沒有。”
梁主任繼續娓娓和我們道來：“通過問診，大家也都聽到了，患者以進食後哽噎感為主，按照我常說的套路，吞嚥困難需要慮食管外病變，食管壁病變和食管腔內病變。食管外疾病比如神經源性，腦梗死引起的球麻痺，應該主要是飲水嗆咳，這不符合；食管壁外壓迫引起的吞嚥困難，應該是持續性，沒有明顯進行性加重，這個患者胸部CT檢查沒有看到器質性的病變，不符合；因為沒有異物不考慮腔內病變；食管本身病變，患者沒有進行性吞嚥困難，也不是食管癌聚集發病區域，並且胃鏡已經排除了良性和惡性食管狹窄，這剩下的，最大可能就是賁門失弛緩症。所以，我建議你們再給患者篩查一個上消化道造影檢查，因為診斷賁門失弛緩症的最佳檢查是上消化道造影而不是胃鏡。”
後來，我們遵從梁老師的指示，給患者做了上消化道鋇餐檢查，果不其然，上消化道造影提示：輕度賁門失遲緩症！（見下圖）這下可以給患者一個準確的答覆了。
結果出來後，梁主任再次和我們分析：“尺有所短寸有所長，雖然胃鏡檢查是我們診斷上消化道疾病的“神器”，但是，它對於粘膜下，特別是運動障礙性疾病，診斷價值有限，而平時不太被大家重視的上消化道鋇餐造影，卻正好彌補了這個缺點，所以，充分發揮輔助檢查的強項才是我們正確的選擇。
通過這個病例，我也更加知道了關注患者每一個症狀的重要性，疾病生在患者身上，只有患者最清楚，抓住蛛絲馬跡不放鬆，“只選對的，不選貴的”，充分理解每項輔助檢查的特點，才能有的放矢，更好地為診斷服務。看來，臨床的一招一式，來源於勤學苦練，認真思考還有不斷總結，想做個優秀的醫生，真不容易！
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