腦卒中患者的吞嚥障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內而沒有誤吸，發生率高達37%-78%。儘管86%的腦卒中患者吞嚥障礙是暫時而可逆的，但是卒中早期的吞嚥障礙引起的併發症會增加卒中患者的死亡率和不良預後的發生率，因此對於卒中患者需做好吞嚥障礙的護理。
吞嚥障礙的嚴重後果
1、誤吸：由於氣管和食管的毗鄰關係，固體食物流質口咽分泌物都可通過聲門進入呼吸道；
2、誤吸性肺炎：固體或流質，口咽分泌物急性或慢性誤吸及胃內容物反流都會導致誤吸性肺炎；
3、營養不良：與吞嚥障礙有關的營養不良常由進食恐懼、吞嚥困難、消化不良引起；
4、嚴重情況下可引起窒息、死亡。
一、篩查障礙的篩查評估
早期吞嚥障礙篩查可降低肺炎風險與致死性併發症的發生，卒中患者在入院24小時內進食或飲水前應進行吞嚥障礙篩查（1a級證據）。窪田飲水試驗是應用最多的較為有效的方法（1a級證據），但在使用過程中需注意患者意識狀態的評估，建議患者在GCS評估≥12分時，方可進行飲水試驗的評估（3級證據）。窪田飲水試驗評定為Ⅲ-Ⅴ級時，需根據患者病情采取經胃或腸管餵養，保證營養需求，當飲水試驗評定為Ⅰ-Ⅱ級，可拔除鼻胃管給予經口進食 。
改良窪田飲水試驗
1.試飲：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，囑其吞嚥，觀察有無明顯嗆咳，如有則無需進入下一階段，如無則進入下一步測試。
2.飲水試驗：試飲無問題，讓患者按照前面要求一口嚥下30ml水，觀察所需時間和嗆咳情況。
3.結果判斷
二、干預策略
干預策略方法包括食物質量與性狀的改進、改變體位與姿勢的代償性方法以及吞嚥障礙的康復治療技術及營養供給等。
1.用於恢復正常吞嚥功能的干預措施
（1）食物改進
（2）代償性方法
代償性方法是指頭或身體姿勢的調整。包括轉頭、低頭、交互吞嚥等方法，雖然不能改善吞嚥功能，但可減少誤吸和增加食物攝入量。根據評估結果確定最適合的姿勢和幫助進食需要的特殊工具。進食過程中需做好安全管理，經口進食患者要選擇坐位或半臥位(30-45°)，頭部前屈；偏癱者患側肩部墊軟枕，照顧者位於患者健側，進食後讓患者保持該體位30min ；管飼營養過程中床頭抬高30° 。對於有誤吸風險的患者床頭放置警示牌 。
吞嚥障礙的康復治療是以改善吞嚥生理為目標的鍛鍊方法，每種方法都可針對某個吞嚥器官功能異常而改善其功能，降低併發症。例如舌骨上肌群的力量訓練對增加環嚥肌打開程度、喉前伸幅度及減少誤吸有明顯效果。
2.進食指導
（1）進食前指導
①精神意識狀態評估：完整的進食過程需要一定的身體耐力及意識控制，在進食前首先要評估患者精神意識狀態。觀察是否能遵從配合有關要求，自主張口意識，身體耐力能否堅持進食過程；
②食物的準備：以密度均勻、粘性適當、不易鬆散、較軟的食物比較安全。例如米糊、軟爛飯、軟麵包等。根據吞嚥情況和治療師德建議選擇適當性狀的食物，必要時可選取食物增稠劑進行調製。
（2）進食中指導
①進食體位的選擇：能坐起來的患者儘量在坐位下進食；不能坐起來的患者一般採用至少30°半坐臥位，頭部稍前屈，以健側吞嚥，禁忌平躺位進食；
②控制進食速度和每口進食量；囑患者吞嚥每口食物結束後再進行下一口食物的進食，並且控制每口進食的量，不宜過多；
③儘量保持進食時環境安靜，避免分散患者注意力，避免在進食時與其交談；
④進食過程中注意觀察患者呼吸、咳嗽情況及氧飽和度，若患者出現呼吸困難或氧飽和度明顯下降，應立即停止進食；
（3）進食後指導
患者每餐進食後要注意觀察患者有無嗆咳和咳痰，查看並清除口腔內食物殘留，徹底清除口腔。
（1）營養風險篩查評估：入院患者要進行營養風險篩查和評估，當NRS—2002分數≥3分時即存在營養風險，應為患者制定營養支持計劃。
（2）營養支持途徑：急性期患者早期腸內營養可能使患者受益，但如果腸內營養開始2天達不到目標量，即給予腸外營養支持。
（3）管道選擇：包括鼻胃管、鼻腸管和經皮胃鏡下胃造口術等，根據患者病情選擇合適的營養支持途徑。
（4）卒中患者能量和營養需求量：可諮詢專業營養師。
（5）安全實施腸內營養：床頭持續抬高≥30°；從少到多；從慢到快；應用營養泵控制輸注速度；定時溫水沖洗管道；當患者出現嘔吐、腹脹等併發症時，應減慢輸液速度並減少輸液總量，若還不緩解則改為腸外營養。
【文章選自微信公眾號：引領腦卒中康復護理】
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