脑卒中患者的吞咽障碍是指不能将食物或液体从口腔安全送至胃内而没有误吸，发生率高达37%-78%。尽管86%的脑卒中患者吞咽障碍是暂时而可逆的，但是卒中早期的吞咽障碍引起的并发症会增加卒中患者的死亡率和不良预后的发生率，因此对于卒中患者需做好吞咽障碍的护理。
吞咽障碍的严重后果
1、误吸：由于气管和食管的毗邻关系，固体食物流质口咽分泌物都可通过声门进入呼吸道；
2、误吸性肺炎：固体或流质，口咽分泌物急性或慢性误吸及胃内容物反流都会导致误吸性肺炎；
3、营养不良：与吞咽障碍有关的营养不良常由进食恐惧、吞咽困难、消化不良引起；
4、严重情况下可引起窒息、死亡。
一、筛查障碍的筛查评估
早期吞咽障碍筛查可降低肺炎风险与致死性并发症的发生，卒中患者在入院24小时内进食或饮水前应进行吞咽障碍筛查（1a级证据）。洼田饮水试验是应用最多的较为有效的方法（1a级证据），但在使用过程中需注意患者意识状态的评估，建议患者在GCS评估≥12分时，方可进行饮水试验的评估（3级证据）。洼田饮水试验评定为Ⅲ-Ⅴ级时，需根据患者病情采取经胃或肠管喂养，保证营养需求，当饮水试验评定为Ⅰ-Ⅱ级，可拔除鼻胃管给予经口进食 。
改良洼田饮水试验
1.试饮：用注射器抽取依次1ml、3ml、5ml水放入患者口中，嘱其吞咽，观察有无明显呛咳，如有则无需进入下一阶段，如无则进入下一步测试。
2.饮水试验：试饮无问题，让患者按照前面要求一口咽下30ml水，观察所需时间和呛咳情况。
3.结果判断
二、干预策略
干预策略方法包括食物质量与性状的改进、改变体位与姿势的代偿性方法以及吞咽障碍的康复治疗技术及营养供给等。
1.用于恢复正常吞咽功能的干预措施
（1）食物改进
（2）代偿性方法
代偿性方法是指头或身体姿势的调整。包括转头、低头、交互吞咽等方法，虽然不能改善吞咽功能，但可减少误吸和增加食物摄入量。根据评估结果确定最适合的姿势和帮助进食需要的特殊工具。进食过程中需做好安全管理，经口进食患者要选择坐位或半卧位(30-45°)，头部前屈；偏瘫者患侧肩部垫软枕，照顾者位于患者健侧，进食后让患者保持该体位30min ；管饲营养过程中床头抬高30° 。对于有误吸风险的患者床头放置警示牌 。
吞咽障碍的康复治疗是以改善吞咽生理为目标的锻炼方法，每种方法都可针对某个吞咽器官功能异常而改善其功能，降低并发症。例如舌骨上肌群的力量训练对增加环咽肌打开程度、喉前伸幅度及减少误吸有明显效果。
2.进食指导
（1）进食前指导
①精神意识状态评估：完整的进食过程需要一定的身体耐力及意识控制，在进食前首先要评估患者精神意识状态。观察是否能遵从配合有关要求，自主张口意识，身体耐力能否坚持进食过程；
②食物的准备：以密度均匀、粘性适当、不易松散、较软的食物比较安全。例如米糊、软烂饭、软面包等。根据吞咽情况和治疗师德建议选择适当性状的食物，必要时可选取食物增稠剂进行调制。
（2）进食中指导
①进食体位的选择：能坐起来的患者尽量在坐位下进食；不能坐起来的患者一般采用至少30°半坐卧位，头部稍前屈，以健侧吞咽，禁忌平躺位进食；
②控制进食速度和每口进食量；嘱患者吞咽每口食物结束后再进行下一口食物的进食，并且控制每口进食的量，不宜过多；
③尽量保持进食时环境安静，避免分散患者注意力，避免在进食时与其交谈；
④进食过程中注意观察患者呼吸、咳嗽情况及氧饱和度，若患者出现呼吸困难或氧饱和度明显下降，应立即停止进食；
（3）进食后指导
患者每餐进食后要注意观察患者有无呛咳和咳痰，查看并清除口腔内食物残留，彻底清除口腔。
（1）营养风险筛查评估：入院患者要进行营养风险筛查和评估，当NRS—2002分数≥3分时即存在营养风险，应为患者制定营养支持计划。
（2）营养支持途径：急性期患者早期肠内营养可能使患者受益，但如果肠内营养开始2天达不到目标量，即给予肠外营养支持。
（3）管道选择：包括鼻胃管、鼻肠管和经皮胃镜下胃造口术等，根据患者病情选择合适的营养支持途径。
（4）卒中患者能量和营养需求量：可咨询专业营养师。
（5）安全实施肠内营养：床头持续抬高≥30°；从少到多；从慢到快；应用营养泵控制输注速度；定时温水冲洗管道；当患者出现呕吐、腹胀等并发症时，应减慢输液速度并减少输液总量，若还不缓解则改为肠外营养。
【文章选自微信公众号：引领脑卒中康复护理】
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