01 他們差點害死這個病人
美國舊金山的某家醫院裡，一位病人患了胃癌，要進行腫瘤切除手術。一開始，手術非常順利，病人的胃部被成功切除。可正當醫生要重建消化道的時候，心臟監視器上的心跳波形漸漸變成了一條直線。為什麼病人會突然沒了心跳呢？醫生們的第一反應是心臟監視器的電極脫落了，因為病人不過四十多歲，非常健康。過了5秒鐘，手術團隊才發現，心臟監視器電極並沒有脫落，因為已經摸不到病人的脈搏。
醫生連忙對病人進行胸外心臟按壓，並盡力查明病人心跳停止的原因。首先，大型手術中病人心跳停止的原因通常是出現了大出血，但病人的腹腔敞開，並無大出血跡象。另外，缺氧也會造成心跳停止。於是醫生將輸氧量開到最大，並檢查病人氣道，但也沒發現任何問題。
病人的情況十分緊迫，需要快速恢復心跳，可血樣檢驗結果要等20分鐘才能好，查明心臟停跳的原因刻不容緩。種種猜想一次次被排除，醫生們陷入了絕望。這時，一位來幫忙的醫生問麻醉醫生，病人心臟停跳前15分鐘有沒有什麼與往常不同的操作。麻醉醫生第一反應是沒有，可馬上想起來，病人手術前血鉀含量較低，曾打過一針氯化鉀。
血鉀水平異常是造成心臟停跳的典型原因之一，醫生們連忙從垃圾桶裡把氯化鉀包裝袋翻了出來，果然發現他們錯用了100倍所需濃度的氯化鉀。原因終於找到了，醫生們採取了應對措施，終於將病人從鬼門關搶救回來。一個小小的失誤，險些奪走一條生命。
航天業同樣有這種情況出現。美國陸軍航空隊曾舉辦過一場遠程轟炸機比賽，波音公司研製的299型鋁合金機身轟炸機憑藉著出色的性能在評估階段脫穎而出。可在試飛的時候，飛行員忘記了解鎖升降舵和方向舵這一步簡單的操作，導致飛機墜落，兩人遇難。
俗話說，智者千慮，必有一失。醫學、航空業都處在迅速的發展過程之中，隨著技術的進步，醫生、飛行員的操作都變得越來越複雜。操作上的疏忽總是在所難免的，可造成的結果我們難以接受。該如何解決這種窘境呢？
02 清單革命
《清單革命》一書提出了一個簡單到不可思議的方法：
使用清單。沒錯，就像我們在購物之前會列出要買的東西那樣，把所有的操作都寫在清單上逐一檢驗，這就是清單革命。這麼簡單的方法真的有效嗎？答案是肯定的，因為這樣的方法讓醫院中手術感染的比例從11%下降到0%，讓建築事故在一年中的發生率在0.00002%以下，讓一個投資組合的市值增長了160%。在我們的生活和工作中，避免1%的失誤的確比取得1%的進步要容易得多。
書中指出，人們的錯誤一般分為兩種：“無知之錯”與“無能之錯”。“無知之錯”指的是那些因為不知道該怎麼做而犯的錯，“無能之錯”指的是那些明知該怎麼錯卻因為疏忽而犯的錯。科技的迅速發展讓我們有了對抗無知之錯的能力，但更加複雜的操作也增加了我們犯無能之錯的可能。根據調查，每位重症監護病人平均每天要接受178項護理操作，而蓋起一座大樓足足需要16個領域的專家，任何的疏忽都會帶來致命的後果。清單革命，勢在必行。
清單為什麼有效呢？因為清單既能讓個人少犯錯誤，還能促進團隊的交流與合作。一臺手術，任何操作上的疏忽都是致命的；一場施工，結構工程、電梯安裝、管路鋪設等工作都在同時進行。將所有的步驟和溝通環節都記錄在清單上，並忠實地依照執行，可能是最為穩妥的方法。
03 如何制定清單
如何編制一份合理的清單呢？書中提出了要注意的六個要點。
第一，設定清晰的檢查點。擁有清單很重要，找一個恰當的時候提醒自己使用清單同樣重要。比如在家門口貼一張清單，提醒自己別忘記出門要帶的幾樣東西。到達家門口，就成為了一個檢查點。
第二，選擇合適的清單類型。清單分為“操作-確認”和“邊讀邊做”兩種，前一種清單更注重查漏補缺，例如採購單；後一種更強調按照正確的順序操作，例如食譜。
第三，簡明扼要，不宜太長。人的注意力是有限的，過長的清單會讓人失去耐心。所以，只選擇足夠重要的項目加入清單就夠了。
第四，清單用語精練、準確。清單的目的就是讓人能夠迅速而準確地完成操作，簡單和容易理解的清單能夠讓人省時省力。
第五，清單版式整潔，切忌雜亂無章。長度不超過一頁，最簡單的版式，最簡單的字體，這樣的清單能讓人更專注和省力。
第六，必須在現實中接受檢驗。最初幾版清單多少會有一些缺陷，需要在實際操作過程中進行彌補和迭代，直到清單取得令人滿意的結果。
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