01 他们差点害死这个病人

美国旧金山的某家医院里，一位病人患了胃癌，要进行肿瘤切除手术。一开始，手术非常顺利，病人的胃部被成功切除。可正当医生要重建消化道的时候，心脏监视器上的心跳波形渐渐变成了一条直线。为什么病人会突然没了心跳呢？医生们的第一反应是心脏监视器的电极脱落了，因为病人不过四十多岁，非常健康。过了5秒钟，手术团队才发现，心脏监视器电极并没有脱落，因为已经摸不到病人的脉搏。

医生连忙对病人进行胸外心脏按压，并尽力查明病人心跳停止的原因。首先，大型手术中病人心跳停止的原因通常是出现了大出血，但病人的腹腔敞开，并无大出血迹象。另外，缺氧也会造成心跳停止。于是医生将输氧量开到最大，并检查病人气道，但也没发现任何问题。

病人的情况十分紧迫，需要快速恢复心跳，可血样检验结果要等20分钟才能好，查明心脏停跳的原因刻不容缓。种种猜想一次次被排除，医生们陷入了绝望。这时，一位来帮忙的医生问麻醉医生，病人心脏停跳前15分钟有没有什么与往常不同的操作。麻醉医生第一反应是没有，可马上想起来，病人手术前血钾含量较低，曾打过一针氯化钾。

血钾水平异常是造成心脏停跳的典型原因之一，医生们连忙从垃圾桶里把氯化钾包装袋翻了出来，果然发现他们错用了100倍所需浓度的氯化钾。原因终于找到了，医生们采取了应对措施，终于将病人从鬼门关抢救回来。一个小小的失误，险些夺走一条生命。

航天业同样有这种情况出现。美国陆军航空队曾举办过一场远程轰炸机比赛，波音公司研制的299型铝合金机身轰炸机凭借着出色的性能在评估阶段脱颖而出。可在试飞的时候，飞行员忘记了解锁升降舵和方向舵这一步简单的操作，导致飞机坠落，两人遇难。

俗话说，智者千虑，必有一失。医学、航空业都处在迅速的发展过程之中，随着技术的进步，医生、飞行员的操作都变得越来越复杂。操作上的疏忽总是在所难免的，可造成的结果我们难以接受。该如何解决这种窘境呢？

02 清单革命

《清单革命》一书提出了一个简单到不可思议的方法：

使用清单。没错，就像我们在购物之前会列出要买的东西那样，把所有的操作都写在清单上逐一检验，这就是清单革命。这么简单的方法真的有效吗？答案是肯定的，因为这样的方法让医院中手术感染的比例从11%下降到0%，让建筑事故在一年中的发生率在0.00002%以下，让一个投资组合的市值增长了160%。在我们的生活和工作中，避免1%的失误的确比取得1%的进步要容易得多。

书中指出，人们的错误一般分为两种：“无知之错”与“无能之错”。“无知之错”指的是那些因为不知道该怎么做而犯的错，“无能之错”指的是那些明知该怎么错却因为疏忽而犯的错。科技的迅速发展让我们有了对抗无知之错的能力，但更加复杂的操作也增加了我们犯无能之错的可能。根据调查，每位重症监护病人平均每天要接受178项护理操作，而盖起一座大楼足足需要16个领域的专家，任何的疏忽都会带来致命的后果。清单革命，势在必行。

清单为什么有效呢？因为清单既能让个人少犯错误，还能促进团队的交流与合作。一台手术，任何操作上的疏忽都是致命的；一场施工，结构工程、电梯安装、管路铺设等工作都在同时进行。将所有的步骤和沟通环节都记录在清单上，并忠实地依照执行，可能是最为稳妥的方法。