新冠肺炎COVID-19的全球第一項隨機對照臨床試驗結果公佈。北京時間3月19日，國家呼吸疾病臨床研究中心、中日友好醫院、武漢市金銀潭醫院、北京地壇醫院、北京協和醫學院等團隊的研究人員聯合在頂級醫學期刊《新英格蘭醫學雜誌》（NEJM）在線發表了研究論文“洛匹那韋-利托那韋（商品名‘克力芝’）治療重症COVID-19成人住院患者的試驗”。
該項研究的通訊作者為中日友好醫院副院長、呼吸與危重症醫學科主任曹彬，武漢市金銀潭醫院院長張定宇，中國工程院副院長、中國醫學科學院北京協和醫院院長、國家呼吸疾病臨床醫學研究中心主任王辰。
值得注意的是，這是新冠疫情暴發以來，世界頂級醫學雜誌首次發表治療COVID-19的臨床試驗結果，也是在近20年新發傳染病疫情期間發表的屈指可數的藥物臨床試驗結果。
這項研究的總體結論為：在重症COVID-19成人住院患者中，與標準治療相比，研究團隊未觀察到洛匹那韋-利托那韋治療有益。
研究團隊在討論環節提到，這項隨機試驗發現，對COVID-19重症患者採用洛匹那韋–利托那韋治療加標準支持治療，與僅提供標準支持治療相比，重症患者的臨床改善或死亡率降低並不明顯。但是，在改良意向性治療分析中，研究排除了3名早期死亡的患者之後，兩組之間的臨床改善中位時間顯示出了差異，儘管幅度不大，但是有統計學顯著性，具體來說中位數是15天vs.16天。
該研究發現：接受洛匹那韋-利托那韋治療的患者出現嚴重併發症（急性腎損傷和繼發感染）或需要無創或有創機械通氣以治療呼吸衰竭的數量少於未接受治療的。根據這些觀察結果，研究團隊表示，需要進一步的研究以確定在特定疾病階段接受洛匹那韋–利托那韋治療，是否可以減少COVID-19的某些併發症。
值得注意的是，該試驗的總體死亡率是22.1％，仍大大高於COVID-19住院患者的初步描述性研究報告中11％至14.5％的死亡率，這表明納入試驗的是重病患者。
洛匹那韋利托那韋是兩種蛋白酶抑制劑洛匹那韋和利托那韋構成的合劑，商品名為克力芝。2000年被美國FDA批准上市用於艾滋病的抗病毒治療，雖然服用藥物會帶來腹瀉、嘔吐、血脂高等副作用，但由於抗病毒效果好、耐藥屏障高，目前仍作為主要的抗HIV治療藥物應用於臨床。值得一提的是，洛匹那韋利托那韋也是此次疫情暴發之後最早被使用的抗病毒老藥之一。
該臨床試驗於2020年1月9日通過倫理審查，1月18日至2020年2月3日（最後一例患者的入組日期）在武漢市金銀潭醫院開展。共計199例實驗室確診且符合入組條件的新冠病毒感染患者被隨機分組。其中100例被分配至標準治療組；99例被分配至洛匹那韋-利托那韋組，也就是說在標準治療的基礎上，增加洛匹那韋-利托那韋治療（各400mg、100mg，每日兩次，療程14天）。
值得注意的是，有5例被分配到洛匹那韋-利托那韋組的患者並未接受洛匹那韋-利托那韋治療（其中3人在24小時內死亡），但為了最大限度地保留隨機化的信息，同樣被納入了意向治療（ITT）分析。研究團隊同樣還進行了一項排除3例早期死亡患者的改良意向性治療（mITT）分析。
但該項研究最終選取ITT分析集作為主要終點結果。這項研究的主要研究者在公眾號“NEJM醫學前沿” 撰寫的一份述評提到：每個科研攻關團隊都希望本團隊提出的干預措施和藥物顯示特效，我們作為該項目的研究者，也有著強烈的願望，希望該藥物能夠有效。但是本著研究結果要經得起質疑和檢驗的原則，NEJM雜誌編輯和我們都採取了謹慎的態度選取ITT分析集作為主要終點結果，為本文下主要結論，而並未選取mITT分析集的主要終點結果。
在ITT分析集中，洛匹那韋-利托那韋組中位改善時間16天，14天改善率45.5%，最終28天累計改善率78.8%；標準治療組，中位改善時間16天，14天改善率30%，最終28天累計改善率70%。兩組改善的風險比（HR）是 1.31（95% CI，0.95-1.80），P=0.09。
在mITT分析集中，洛匹那韋/利托那韋組中位改善時間15天，14天改善率46.9%，最終28天累計改善率81.3%；標準治療組，中位改善時間16天，14天改善率30%，最終28天累計改善率70%。兩組改善的風險比（HR）是 1.39（95% CI，1.00-1.91），P=0.0377。
此外，在亞組分析中，研究團隊發現患者發病12天內使用洛匹那韋/利托那韋，獲益趨勢更為明顯。
199例患者納入臨床試驗
從2019年12月開始， 新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）在全球引發了稱為COVID-19的呼吸系統疾病暴發。COVID-19的完整疾病譜範圍是從輕度自限性呼吸道疾病到重度進行性肺炎、多器官衰竭和死亡。迄今為止尚無針對冠狀病毒感染的特異性治療藥物。
此前的研究顯示，2003年嚴重急性呼吸系統綜合徵（SARS）出現後，對已獲批准的藥物進行篩選後發現，洛匹那韋（人類免疫缺陷病毒[HIV]1型的天冬氨酸蛋白酶抑制劑）對SARS-CoV病毒具有體外抑制活性。
論文提到，利托那韋與洛匹那韋聯用，主要是通過抑制細胞色素P450來延長洛匹那韋的血漿半衰期。2004年發表的一項開放標籤研究提示，與僅接受利巴韋林治療的歷史對照組相比，利巴韋林加用洛匹那韋-利托那韋（分別為400 mg和100 mg）降低了SARS患者的不良臨床結局（急性呼吸窘迫綜合徵ARDS或死亡）風險以及病毒載量。
然而，由於上述研究未進行隨機化，也沒有設置同期對照組，並且聯用了糖皮質激素和利巴韋林，因此難以評估洛匹那韋-利托那韋的作用。
類似地，在體外試驗和動物模型中，洛匹那韋對中東呼吸系統綜合徵冠狀病毒（MERS-CoV）均有活性。並且有病例報告指出，洛匹那韋-利托那韋與利巴韋林和干擾素（IFN）α聯用可清除病毒，使患者存活。
然而，目前尚無確實數據證明將該療法用於人體的療效。治療MERS的一項臨床試驗（聯用重組干擾素β-1b）目前正在進行中（在ClinicalTrials.gov註冊號為NCT02845843）。
為了評估口服洛匹那韋-利托那韋治療新冠病毒感染的療效和安全性，研究團隊在COVID-19成人住院患者中開展了一項隨機、對照、開放標籤試驗LOTUS China（Lopinavir Trial for Suppression of SARS-Cov-2 in China）。
本試驗的納入標準如下：年齡≥18歲，診斷標本的RT-PCR結果呈陽性，胸部影像學檢查確診肺炎，呼吸周圍空氣時氧飽和度（SaO2）≤94%或氧分壓（PaO2）與吸入氧濃度（FiO2）的比值（PaO2:FiO）≤300 mm Hg的男性和非妊娠期女性患者。
該項臨床研究2020年1月18日至2020年2月3日（最後一例患者的入組日期）在武漢市金銀潭醫院開展。
研究團隊以1:1的比例將符合參與試驗標準的患者隨機分成兩組，分別接受為期14日的標準治療聯合每日兩次洛匹那韋-利托那韋（400 mg和100 mg，口服）治療、單獨接受標準治療。
根據患者的需要，標準治療包括吸氧、無創和有創通氣、抗生素、血管加壓藥、腎臟替代療法和體外膜氧合（ECMO）。
作為呼吸衰竭嚴重程度的指標，為了平衡兩組之間氧氣支持的分佈情況，研究團隊根據患者入組時的呼吸支持方法對隨機分組進行了分層：無氧氣支持或者採用鼻導管或面罩的氧氣支持，或者高流量氧無創通氣，或者包括ECMO在內的有創通氣。
在第0至至第28日、患者出院或患者死亡期間，由護士每日兩次根據日記卡評估患者狀況，日記卡中記錄了7分等級量表數據和安全性數據。
研究團隊設置的主要終點是至臨床狀況改善的時間，其定義為從隨機分組至7分等級量表改善2分（與隨機分組時的狀況相比）或至出院的時間，以先發生的一項為準。
等級量表在之前已被用作重症流感住院患者臨床試驗的終點。7分等級量表包括以下等級：1.未住院，且可繼續從事日常活動；2.未住院，但無法繼續從事日常活動；3.住院治療，不需要吸氧；4.住院治療，需要吸氧；5.住院治療，需要經鼻高流量氧療、無創機械通氣或這兩者；6.住院治療，需要ECMO、有創機械通氣或這兩者均需要；7.死亡。
其他臨床結局包括在第7日和第14日時採用7分等級量表評估的臨床狀況、28日死亡率、機械通氣持續時間、生存者的住院時長，以及從治療開始至死亡的時間（天數）。病毒學指標包括隨時間推移，檢出病毒RNA的患者比例，以及病毒RNA滴度曲線下面積（AUC）測定值。
安全性結局包括治療期間發生的不良事件、嚴重不良事件和提前停止治療。
研究團隊在第1日（服用洛匹那韋-利托那韋之前）及第5、10、14、21和28日（直至患者出院或死亡）採集了患者的口咽拭子樣本，並進行了實時RT-PCR檢測。並未因某一時間點的拭子檢測結果呈陰性而停止之後的樣本採集。
多項數據顯示兩組無明顯差異，胃腸道不良事件發生率較高
在被隨機分組的199例患者中，99例患者接受洛匹那韋-利托那韋治療，100例患者接受單獨標準治療。在洛匹那韋-利托那韋組的99例患者中，94例（94.9%）接受了分配的治療。
洛匹那韋-利托那韋組有5例患者未接受洛匹那韋-利托那韋治療，其中3例的原因是在隨機分組後24小時內早期死亡，另外2例的原因是隨機分組後，主治醫師拒絕開出洛匹那韋-利托那韋。
患者中位年齡為58歲（四分位距，49-68歲），男性患者佔60.3%。出現症狀和隨機分組的中位間隔時間為13天（四分位距，11-16天）。
在人口統計學特徵、基線實驗室檢查結果、等級量表評分分佈情況或入組時的NEWS2評分方面，兩組間無重要差異。在該試驗期間，洛匹那韋-利托那韋組和標準治療組接受全身糖皮質激素治療患者的比例分別為33.0%、35.7%。
研究團隊得出，在意向性治療人群中，洛匹那韋-利托那韋組和標準治療組患者至臨床狀況改善的時間無差異（中位數，16天vs. 16天；臨床改善的風險比，1.31；95%置信區間，0.95-1.85；P=0.09）。
不過，在改良意向性治療人群中，洛匹那韋-利托那韋組和標準治療組患者至臨床狀況改善的中位時間分別為15天和16天（風險比，1.39；95%置信區間，1.00-1.91）。
在意向治療人群中，症狀出現後12日內接受洛匹那韋-利托那韋治療與較早達到臨床狀況改善相關（風險比，1.25；95%置信區間，1.77-2.05），而較晚接受洛匹那韋-利托那韋治療則與較早達到臨床狀況改善不相關（風險比，1.30；95%置信區間，0.84-1.99）。
研究團隊在討論環節提到，COVID-19患者在早期舊使用洛匹那韋–利托那韋治療是否可能具有臨床益處，這個問題很重要，也需要進一步研究。該研究發現與新冠病毒性肺炎在疾病的第二週內進展相符，並且與先前在SARS和嚴重流感中進行的抗病毒研究中觀察到的治療時間效應也相符。
在意向治療人群中，如果根據入組時的NEWS2評分對至臨床狀況改善的時間進行評估，未觀察到顯著差異。此外，兩組之間至臨床狀況惡化（定義為7分量表評分加重1分）的時間也無差異（臨床改善的風險比，1.01；95%置信區間，0.76-1.34）。
次要結局方面，在意向性治療人群（19.2% vs. 25.0%；差異，-5.8個百分點；95%置信區間，-17.3-5.7）或改良意向性治療人群（16.7% vs. 25.0%；差異，-8.3個百分點；95% CI，-19.6-3）中，洛匹那韋-利托那韋組的28日死亡率在數值上均低於標準治療組。
洛匹那韋-利托那韋組患者的重症監護病房（ICU）住院時間比標準治療組患者短（中位數，6天vs. 11天；差異，-5天；95% CI，-9-0），並且從隨機分組至出院的時間比標準治療組短（中位數，12天vs. 14天；差異，1天；95% CI，0-3）。此外，第14日時，洛匹那韋-利托那韋組中臨床狀況改善的患者百分比高於常規治療組（45.5% vs. 30.0%；差異，15.5個百分點；95% CI，2.2-28.8）。
其他結局（例如吸氧持續時間、住院時長和從隨機分組至死亡的時間）無顯著差異。
病毒學方面，隨機分組時，洛匹那韋-利托那韋組患者咽拭子樣本（獲取知情同意後採集的樣本）的基線病毒RNA載量平均值（±SD）略高於常規治療組（4.4±2.0 log10 拷貝/毫升 vs. 3.7±2.1 log10拷貝/毫升）。
隨著時間的推移，洛匹那韋-利托那韋組患者和標準治療組患者的病毒RNA載量無差異，包括根據患病時間進行的分析）。
在任何採樣時間上，洛匹那韋-利托那韋組和標準治療組可檢出新冠病毒RNA的患者百分比均相似（第5日，34.5% vs. 32.9%；第10日，50.0% vs. 48.6%；第14日，55.2% vs. 57.1%；第21日，58.6% vs. 58.6%；第28日，60.3% vs. 58.6%）。
研究團隊認為，與單獨的標準支持治療相比，未發現加入洛匹那韋–利托那韋治療可減少病毒RNA載量，也未發現患者病毒RNA可檢測時間的縮短。在試驗結束時（第28天），仍在洛匹那韋–利托那韋治療組的40.7％的患者中仍檢測到新冠病毒的RNA。最近的一份報告顯示，在嚴重疾病患者中，COVID-19的排毒時間中位時間為20天，有的可能長達37天。
該研究或當前研究均未發現洛匹那韋-利托那韋發揮重要抗病毒作用的證據。洛匹那韋–利托那韋對新冠病毒肺炎患者的治療缺乏抗病毒作用的原因尚不確定，“但當前試驗中使用的採樣方法很可能也不是最佳的選擇。”
安全性研究顯示，隨機分組至第28日期間，洛匹那韋-利托那韋組和標準治療組分別有46例患者（48.4%）、49例患者（49.5%）報告了不良事件。洛匹那韋-利托那韋組中胃腸道不良事件（包括噁心、嘔吐和腹瀉）的發生率高於常規治療組。兩組中有實驗室檢查結果異常的患者百分比相似。
共計51例患者發生了嚴重不良事件：洛匹那韋-利托那韋組19例和標準治療組32例（表4）。洛匹那韋-利托那韋組發生了4起胃腸道嚴重不良事件，而標準治療組未發生胃腸道嚴重不良事件。研究團隊判定這4起事件均與試驗藥物相關。而標準治療組患者的呼吸衰竭、急性腎損傷和繼發感染髮生率高於洛匹那韋-利托那韋組。
研究團隊提到，在本試驗中觀察到的副作用引起了人們對使用更高或更長的洛匹那韋-利托那韋劑量方案以改善結局的擔憂。
研究團隊還判定，觀察期間的所有死亡均與干預無關。
總體來說，研究團隊發現對於嚴重的COVID-19患者，洛匹那韋–利托那韋治療並不能顯著加速患者的臨床改善、降低死亡率或降低咽喉病毒RNA的可檢測性。這些早期數據能為將來的研究提供參考，以評估該藥物和其他藥物治療新冠病毒感染的可能性。
新發傳染病特效藥的窘境：有效治療措施的探索時間窗極為狹窄
值得注意的是，該項研究的主要研究在前述述評文章中還披露了該項臨床試驗背後的一些信息。
首先，為什麼選擇洛匹那韋-利托那韋做臨床試驗，以及為什麼選擇在金銀潭醫院開展？
張定宇此前曾有所透露，“我們有一個先天的優勢，因為洛匹那韋/利托那韋是抗艾滋藥，我們醫院是管艾滋病的，全省的艾滋病藥全部在我們這。當時想著一個病人按14天來算，大概是需要56顆藥，一瓶藥120粒，可以給兩個病人吃。按照這個算法我們大概有1000人份的藥。所以我們很快在臨床展開了，鼓勵一些科室主任，如果有重病人的話，趕快給這個藥，說不定有用。”
主要研究者在上述述評中寫道：在疫情初期，面對部分重症患者病情快速惡化和難以逆轉的難題，我們一直在思考有什麼藥物能夠救治更多重症患者？
“其實我們對提出洛匹那韋/利托那韋的建議是很忐忑的，害怕醫生不理解，甚至產生了退而求其次做隊列觀察的念頭。但是，張定宇院長和他的團隊給了中日醫院團隊堅定的支持。最後中日醫院和金銀潭醫院兩個團隊合作共同完成COVID-19的全球第一項隨機對照臨床試驗。”
他們同時提到，瑞德西韋是列為最重要評價的藥物，因為該藥體外抗病毒活性最強，動物實驗驗證有效，有I/II/III臨床試驗數據。“但由於瑞德西韋全球未上市，臨床可及性不足，因此我們把瑞德西韋列為第二需要評價的藥物。”
然而，該臨床試驗1月9日完成立項，但直到1月18日正式隨機入組第一例患者，期間曲折頗多。
其中之一包括臨床試驗的註冊。研究團隊希望儘快在相應的臨床試驗平臺上註冊、公開研究信息，讓同行監督保證臨床試驗公開透明。但ClinicalTrials.gov註冊網站以“COVID-19是地方性疾病”拒絕我們註冊，後改在中國臨床試驗註冊平臺上登記註冊成功，但是因此而耽誤了寶貴的時間。當他們完成該臨床試驗註冊時，已經在入組第1例患者之後。
述評中寫道，“這真是一個莫大的諷刺，1月初的時候，ClinicalTrials.gov註冊網站怎麼也沒有想到短短兩個月後COVID-19已經席捲全球。”
並且，在中日友好醫院團隊1月9日返回北京參加其他疫情防控後的1周時間裡，隨機系統中隨機人數一直都是0。多次溝通後發現項目進展困難，“張定宇院長團隊先說服臨床醫生在少數患者中嘗試了使用，並發現吸入干擾素的操作會增加臨床執行的困難，增加氣溶膠暴露的風險。”
最後，研究團隊對方案進行了修改，改用洛匹那韋-利托那韋單用作為干預措施。
中日友好醫院團隊1月23日再次回到金銀潭醫院。“我們不禁感慨萬千，武漢當時疫情形式的嚴峻超過了我的想象。”
研究者們提到，面對新發突發呼吸道傳染病，快速明確有效治療藥物十分困難。在嘗試治療SARS 和MERS的歷史中，因諸多原因兩次次錯失證明洛匹那韋-利托那韋療效和安全性的機會。
“連續錯失兩次探索治療冠狀病毒藥物的機會，間接導致此次COVID-19全球流行無確切抗病毒藥物的窘境。”研究團隊認為，面對新發突發呼吸道傳染病，有效治療措施的探索時間窗極為狹窄，需要集中最寶貴的資源優先評價幾種具有充分潛力的藥物。
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