在全國嚴格防控措施的干預下，抗“疫”之戰已取得階段性成果，但是生活秩序還未能恢復如常。目前，為避免交叉感染風險，很多醫院的血液科都採取有限在線預約掛號，嚴格控制住院患者數量，給很多淋巴瘤患者的正常診療造成了不便。為解決疫情之下淋巴瘤患者就醫的實際困難，履行社會責任，醫脈通邀請到四川大學華西醫院的鄒立群教授、四川省腫瘤醫院的張智慧教授、新疆醫科大學附屬腫瘤醫院的楊順娥教授和內蒙古包頭腫瘤醫院的王亞蘭教授，開展齊心抗“疫”，協力愈“淋”淋巴瘤名醫在線答疑公益活動，通過現場直播與互動在線為淋巴瘤患者答疑解惑。【醫脈通】將部分精彩問答整理如下，供廣大醫生和患者參考。
問題1
淋巴瘤化療期間，現在疾病穩定的情況下，是否按療程繼續治療，還是視疫情發展的情況先暫停治療？
張智慧教授
如果患者的疾病分型為惰性淋巴瘤，R-CHOP化療後大部分患者可以獲得長期生存，適當延期治療對預後的影響不大。如果是侵襲性淋巴瘤，患者出現發熱、盜汗等症狀，腫瘤負荷較大，疾病進展較快等情況，需要按療程連續治療，建議患者不要長途跋涉，就近到當地醫院預約就診（受疫情影響，各地醫院採用網上預約掛號制度）。
問題2
在家收到病理診斷，確診瀰漫大B細胞淋巴瘤，但是目前身體狀況良好，無不適，需要去醫院治療嗎？
楊順娥教授
瀰漫性大B細胞淋巴瘤是一種侵襲性淋巴瘤，對免疫化療較敏感，約50%~60%的患者可以通過一線治療獲得治癒。鑑於該病呈侵襲性發展，儘早治療可能在一定程度上使患者獲益，建議患者根據當地疫情控制情況儘快到醫院就診，及時接受治療。目前新疆的新冠肺炎確診病例已經清零，疫情防控處於三級預防，從3月9日開始各醫院已恢復正常就診次序，但是入院前還需進行血常規、CRP、肺部CT等嚴格的新冠肺炎篩查，排除之後方可入院。
問題3
濾泡淋巴瘤的患者，已經到了維持階段，現在這種特殊時期堅持原有的化療方案定期化療還是等疫情穩定後再進行化療？
王亞蘭教授
1-3a級濾泡性淋巴瘤為惰性淋巴瘤，化療後達到完全緩解或部分緩解，需每2-3個月進行美羅華維持治療一次。進入維持治療階段後，患者病情較穩定，在疫情特殊時期，美羅華維持治療延後1個月左右再進行是可以的。
問題4
最近發現自己頸部腫大，經過網上查詢，疑似淋巴瘤心裡比較惶恐，現在疫情嚴重的情況下我該怎麼辦？要不要去醫院？
鄒立群教授
在臨床工作中，絕大多數的淋巴瘤腫大是由於炎症所致，齲齒或咽喉不適都有可能導致頸部淋巴結的腫大，惡性腫瘤的風險相對較低。目前這種情況建議患者可以進行自我判斷和觀察。首先，摸一摸腫大的淋巴結，看是否可以滑動、有沒有壓痛，如果可滑動且伴有疼痛，那麼炎症的可能性大。另外還要關注淋巴結腫大的速度，如果近期沒有明顯的增大，建議患者繼續進行居家觀察；如果近期出現淋巴結進行性增大，則建議患者到醫院就診。根據既往臨床經驗，對於較少或孤立的頸部淋巴結腫大患者，建議進行抗生素治療一週，如果治療後淋巴結縮小則基本可以判斷為炎症；如果治療後淋巴結沒有縮小也沒有增大，建議繼續觀察等待。
問題5
瀰漫大B細胞淋巴瘤，生髮中心起源，48歲。2019-2-28病理診斷為瀰漫大B，生髮中心起源，三打擊和P53基因正常。2019-3-4開始R-CHOP四次。2019-6-21開始DA-R-EPOCH,腰穿；2019-7-15加量20%DA-R-EPOCH，腰穿。2019-10-4增強CT評估進展。2019-11-15DHAP，避免穿孔激素減半。2019-11-20病理；瀰漫大B細胞生髮中心。2019-12-13最新評估；賁門胃底胃體部胃壁不規則增厚，向上侵犯左膈肌及左肺下葉，左肺下葉小結節。
問題：1. 自生病起，血紅蛋白始終處於80g/L上下，但九療後，血紅蛋白明顯升高，現已能達到正常標準，這說明什麼？是好現象嗎？2. 如果不化療，不能做CAR-T的話，建議使用什麼方法儘量延續生命或提高生存質量？
張智慧教授
該患者為復發難治性瀰漫性大B細胞淋巴瘤，2019-12-13最新評估的療效如何尚未敘述清楚，如果療效評估達到緩解，那麼血紅蛋白升高（同時伴有白細胞和血小板升高）是好的現象；如果在疾病沒有得到有效控制的情況下出現單純的血紅蛋白升高，還需要排除其他原因再做判斷。
復發難治性瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者，特別是三線治療後的患者預後較差，目前沒有確定的標準治療。建議患者完善疾病相關基因的檢測，在體能狀況允許的情況下，參加CAR-T、新型單克隆抗體、BCL2抑制劑等新藥的臨床試驗。
問題6
患者71歲，2018-11-21因發現雙頜下淋巴結腫大1周就診，行右頸部淋巴結活檢，病理診斷瀰漫大B細胞淋巴瘤，結合相關檢查，明確診斷：1. 非霍奇金淋巴瘤(瀰漫大B細胞淋巴瘤 生髮中心來源 IIIs期A IPI3分 中高危組);2. 2型糖尿病。2018-12-4至2019-3-25行“R-CHOP”方案化療6週期，化療耐受可，出現II度骨髓抑制，I度消化道反應。2週期化療後CT療效評估PR，6週期化療後PET-CT評估PR(Deauville評分4分)，6週期化療後因出現嚴重間質性肺炎未行後續化療。
2019-6-27（距最後一次化療3個月）複查PET/CT，療效PD（5分）。2019-7-22給予“Gemox”方案化療一週期，療效PD。2019-8-15至2019-10-26給予“IR2”方案4週期，2週期CT評效PR，4週期治療後行PET/CT，療效CR，因頭皮出現大面積皮屑、結膜炎，考慮與藥物相關，給予伊布替尼減量至420mg每日一次，來那度胺25mg隔日一次，美羅華同前。
2019-12-25日左右軀幹、四肢逐漸出現大面積片狀皮疹，稍突出皮膚，表層有皮屑，伴有瘙癢，給予行腰部皮疹活檢，病理診斷銀屑病。給予停用伊布替尼，繼續給予美羅華聯合來那度胺治療，2020-2-17當地醫院複查CT，療效CR，原皮膚皮疹較前明顯好轉。
問題：目前該患者療效CR，是否選擇繼續原方案維持治療？維持治療時間？
楊順娥教授
該患者為老年瀰漫性大B細胞淋巴瘤患者，既往經驗和研究數據顯示，老年DLBCL患者達到CR後採用來那度胺單藥維持治療是可以明顯獲益的，而採用R2方案進行維持治療的療效與來那度胺單藥相當，但毒性增大，因此個人建議患者採用來那度胺單藥進行維持治療。至於維持治療的持續時間，研究數據顯示的標準為2年，但考慮到該患者既往治療中出現嚴重皮疹，建議患者先採用來那度胺25mg隔日一次或者15mg/20mg每日一次進行維持治療並定期隨訪，後續根據患者的實際情況再作調整。
問題7
患者42歲，因“頸部淋巴結腫大”就診，血常規：白細胞：34.8x109/L、血紅蛋白128g/L、血小板211x109/L、中性粒細胞4.5x109/L、β23.74mg/l。骨髓穿刺活檢術：淋巴瘤增生性疾病，塗片示：骨髓增生活躍，淋巴細胞佔82%、巨系增生減低、血小板散在或小簇可見，不除外慢性淋巴細胞白血病。
病理中心會診：右側頸部淋巴結濾泡性淋巴瘤，1-2級，腫瘤細胞瀰漫性表達CD20、幾乎全部細胞為濾泡樣結構。免疫組化：CD3(-)、CD20(+)、PAX-5(+)、Ki67(+20%)、CD21(FDC+)、CD10（+）、BCL-2(+)、BCL-6(+)、LM02（-）、CD5（-）、cyclinD1(-)、CD23(FDC+)。PET-CT：軀幹部多組淋巴結高代謝，符合淋巴瘤累及（頸段最大SUV5.4，較大者位於左頸部大小約1.3x1.1，胸段SUV5.5，較大者位於左鎖骨區大小約2.1x1.5，腹盆最大SUV6.2，較大者位於肝門區，大小約3.6x2.4），脾臟代謝高於肝臟SUV3.4，骨髓代謝瀰漫性增高SUV2.7，累及需與反應性增生鑑別。
診斷：濾泡性淋巴瘤，1-2級，IV期，FLIPI2分 高危，累及多處淋巴結，累及骨髓。
治療：利妥昔單抗600mg+長春地辛4mg+環磷酰胺1g+鹽酸多柔比星脂質體40mg+潑尼松60mg，d1-5，Q21d，化療6週期，4週期後療效評價為CR。
化療6週期結束近3周後出現發熱，最高溫度39.8℃，CT:雙肺多發較淡斑片影，痰培養：副流感嗜血桿菌，根據藥敏予以頭孢抗炎、激素治療好轉出院。3天后因體溫反覆再次入院，CT：雙肺下葉斑片影較前增大，白細胞：2.19x109/L、中性粒細胞1.44x109/L。骨髓穿刺：骨髓增生活躍、其餘各系未見明顯異常，細胞流式：未見異常成熟細胞。行頭孢、氟康唑、激素治療後體溫正常、CT示斑片影範圍較前減小密度減低出院。3月6日複查CT:雙肺間質性改變較前加重。
問題：1. 如果進行骨髓移植能不能治好，什麼時候移植合適？2. 如果維持治療應該用什麼藥？
王亞蘭教授
1/2級濾泡性淋巴瘤為惰性淋巴瘤，很難治癒，但是免疫化療療效好。一線治療達到完全緩解後不建議移植，後期復發再次達到完全緩解後才考慮移植。目前建議患者採用美羅華進行維持治療，2-3個月一次，持續2年。考慮到該患者間質性肺炎較前加重，還需要確定患者的間質性肺炎與美羅華的肺損傷是否相關，如果不能使用美羅華，建議使用來那度胺進行維持治療。
問題8
患者54歲女性，10+年前因“左乳包塊”行穿刺活檢，病理示：(左乳）非霍奇金淋巴瘤，瀰漫大B細胞型（WHO,侵襲型）。腰穿因患者拒絕未進行。於2009-8至2009-9-7行6週期R-CHOP方案化療，建議患者行放療，患者拒絕。4年前，患者出現頭痛、左側肢體無力，伴活動障礙，頭部MRI示：右側基底節-丘腦區佔位，腦轉移？PET-CT示：右側基底節區稍高密度佔位伴FDG代謝異常增高，考慮為惡性病變（淋巴瘤浸潤或顱內原發腫瘤）。
患者拒絕腰穿，於2016-1至2016-5行4週期GEMOX+MTX方案，後使用MRI和CT療效評價為CR。2016-11月進行自體幹細胞移植，後定期隨訪。5月前，患者複查頭部增強示：右側內囊後支結節、小腦蚓部結節，邊界均清楚，結合病史考慮腦轉移瘤可能大。於2019-9至2020-1行5週期“R-MTX/R-MTX+替莫唑胺交替”方案化療。3週期後頭部增強MRI療效評價PR。
診斷：1. 左乳瀰漫大B細胞淋巴瘤術後化療後右側基底節轉移化療後復發（IVE期）；2. 自體造血幹細胞移植後。
問題：1. 因疫情特殊情況，患者未能行下一週期治療，等待期間如何治療？2. 是否需要頭部放療？3. 近日再次出現頭暈，下肢無力，是否需要緊急行頭部MRI檢測或住院治療？
鄒立群教授
該患者為原發乳腺的瀰漫性大B細胞淋巴瘤，初始治療效果好，總體病程較長，整體治療也很規範，後期出現了中樞播散，採用的R-MTX/R-MTX+替莫唑胺交替方案也是不錯的方案，目前患者達到PR。受疫情影響，如果患者不能到醫院接受大劑量MTX的輸注，建議患者可以先口服替莫唑胺治療，疫情穩定後在繼續完成MTX的治療。另外，該患者既往接受了自體造血幹細胞移植，建議患者進行頭部放療。
中樞淋巴瘤佔位增大之後會引起相應症狀，甚至導致顱內高壓，威脅生命。目前患者再次出現頭暈和下肢無力，個人建議患者到醫院進行進一步的檢查和評估，看看停止治療之後腫瘤是否出現了進展。
最後，四位專家利用剩餘時間進行了線上患者答疑。鄒立群教授最後總結道：感謝四位專家在線為患者答疑解惑，感謝一千六百多名患者及家屬觀看此次直播，也感謝直播平臺在疫情特殊時期給我們提供了醫患交流的機會。希望我們醫患聯手，共同攻克淋巴瘤。張智慧教授表示：隔離病毒，隔不斷醫患交流與學術交流，希望日後可以有更多的機會在線上為患者進行答疑。
楊順娥教授表示：很高興可以在線上與三位專家進行交流，希望醫患共同努力，一起渡過疫情特殊時期。王亞蘭教授表示：新冠疫情時期，患者的就診受到一定影響，希望這種線上答疑的形式可以使患者獲益。
淋巴瘤導診地圖
疫情期間助您快速鎖定診治或用藥的醫院
淋巴瘤在線導診地圖，方便患者足不出戶就可以瞭解到醫院科室就診信息以及能購買到產品的藥店信息。
操作流程
跳出用藥問題，選擇是/否
選擇地區（如北京）
閱讀更多 醫脈通血液科 的文章
