2020-03-18 01:59:51 話險為宜

在保險實務中，除了合同條款的複雜難懂，保險公司的惜賠行為也是一個令保險消費者所詬病的一類現象。

惜賠即保險公司對於保險金需要給付的既定事實，仍想方設法延遲保險金的給付，甚至於還有的保險公司吩咐經辦人員仔細推敲保險條款，看能否找出拒賠的根據。儘管此類現象看似很荒唐，但是偌大的保險市場，總會出現一些令人匪夷所思的事。

以下我們來看這樣一個例子：

案例話險，還原保險真相

鄭某系陳某之夫，鄭某潔之父，徐某之子，鄭某生前是某縣交通開發總公司職工，2015年1月，該公司在保險公司為鄭某等60名員工投保了一份團體人身險。雙方約定：每名員工投保保險份額2份，每份保險中疾病身故的保險金額為5萬元，保險期間為2015年1月23日0時起至2016年1月22日24時止，保險受益人為法定受益人。其中約定被保險人投保前所患的疾病或遺傳性疾病以及其併發症引起的保險事故為除外責任。

鄭某曾於2000年5月因門靜脈高壓症，肝硬化失代償期脾功能亢進在醫院進行治療，並於2015年因病死亡。醫院出具的死亡病例載明：鄭某死亡的原因為：肝性腦病、呼吸循環衰竭。鄭某死亡後，其所在公司立即向保險公司告知該事故。

2016年1月14日，鄭某之妻陳某向保險公司提交理賠申請和相關材料；2016年3月，保險公司通知鄭某之妻需要補充鄭某潔、徐某的授權委託書，陳某與同年4月1日補齊各項材料並交給保險公司；保險公司與2016年5月4日向陳某告知拒賠，拒賠理由為：鄭某投保前疾病及其併發症屬合同的除外責任。陳某不服保險公司的拒賠，遂上訴至法院。

案件爭議問題：保險公司是否構成了逾期核定理賠？

該案件中，法院審理認為根據《保險合同》等約定“被保險人投保前所患的疾病或先天性遺傳病及其併發症引起的保險事故為除外責任”合法有效，而鄭某因肝性腦病而死亡也屬於投保前疾病及其併發症身故。

但保險公司要求補交的鄭某潔、徐某的授權委託書不屬於我國保險法第二十二條規定的有關證明和資料。

《中華人民共和國保險法》第二十二條：【保險事故發生後提供材料的義務】保險事故發生後，按照保險合同請求保險人賠償或者給付保險金時，投保人、被保險人或者受益人應當向保險人提供其所能提供的與確認保險事故的性質、原因、損失程度等有關的證明和資料。

因此，該保險公司主張的以陳某補交資料的授權委託書的時間即2016年4月1日為理賠期限的起算時間無法律依據。故該案件的核定理賠期間應當從陳某第一次提交理賠申請的2016年1月14日起算。

《中華人民共和國保險法》第二十三條：保險人收到被保險人或者受益人的賠償或給付保險金的請求後，應及時作出核定；情形複雜的，應當在30天內作出核定，合同有規定的除外。

保險公司未在法律規定的30日內即2016年2月2日之前作出結論並及時通知陳某，依法應當向陳某支付保險金10萬元並賠償因此受到的損失。

一審判決：保險公司向陳某支付保險金10萬及從2016年2月17日起至付清時止按中國人民銀行6個月期貸款基準利率計算的利息。

保險公司不服判決，提起上訴，經由中級法院審理同意一審法院的裁判一件，並判決駁回上訴，維持原判。

聚焦案例核心，讓拒賠無處遁形

（1）被保險人或受益人為數人的無需各自重複理賠申請；在保險實務中，保險人核定理賠是根據投保人、被保險人、受益人提供的證明和材料以及被保險人掌握的情況進行來評估損失並且進行責任分析認定，由此來確定保險事故是否屬於保險責任範圍，保險人應當賠償的保險金為多少。

保險公司並無權數個受益人對保險金的分配，當受益人為數人的時候，只要其中一人申請了理賠，應當視為全體受益人申請了理賠，無須各個受益人重複申請理賠。

（2）保險人不得以被保險人或者受益人未提交與理賠無關的補充資料為由拖延核定理賠；我國保險法規定者保險人有權主張三十日核定理賠期間扣除投保人、被保險人或者受益人補充提供有關證明和資料期間，但該補充的有關證明和資料僅限於與確認保險事故的性質、原因、損失程度有關，如果該補充的有關證明和資料與確認保險事故的性質、原因、損失程度等無關，保險人不得要求扣除核定理賠期間延遲。

保險人應當在其初次收到索賠請求和相關證明之日起算30日內核定是否理賠並及時通知被保險人或者受益人，不得無故拖延。在本案例中，陳某補充提供的委託書只與保險金的支付方式有關，但對於確認保險事故的性質以及是否賠償保險金並無影響。

（3）保險人拖延理賠應當支付保險金和賠償損失；根據我國保險法規定，保險人未在其初次收到索賠申請請求以及投保人、被保險人或者受益人提供的有關證明和資料之日起算30日內作出核定是否理賠並及時通知投保人的，應當支付保險金和被保險人或者受益人因此受到損失。