一位老年男性患者心梗合併心衰，平日活動即感喘憋，嚴重影響日常生活，同時伴有反覆低血壓。一起看看患者的診治經過吧~
1 病例簡介
患者，男性，83歲，間斷胸悶3年，喘憋、水腫1周。
現病史
2014年，患者平地行走1 km或用力排便後出現呼吸困難，持續約3~5分鐘可緩解，伴心悸。2017年3月開始，勞累後出現喘憋、乏力、乾咳、下肢水腫，尿量減少至平時一半，後症狀逐漸加重，入院前穿衣等日常活動即感喘憋。後因持續喘憋1日來院就診。
既往史與家族史
糖尿病史19年，口服降糖藥治療，空腹血糖6~7 mmol/L，餐後血糖10~12 mmol/L。不吸菸，不嗜酒，否認冠心病家族史。
2 輔助檢查
血壓106/56 mmHg，心率104 bpm；SPO
2：99%；體重指數（BMI）22.8 kg/m2。心界向左下擴大，心律齊，心尖部2級收縮期吹風樣雜音。
心肌肌鈣蛋白I（cTnI）1.45 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.4 μg/L，NT-proBNP 8321 pg/ml，ABG 7.49/34.2/61.6/26.3 mmol/L，乳酸水平1.0 mmol/L。
圖1. 入院心電圖。
心電圖示竇性心律，電軸左偏，完全性右束支傳導阻滯，V1~V4導聯病理性Q波，ST段抬高0.1~0.2 mV，T波倒置。
胸部X線片提示雙肺紋理粗，雙下肺滲出，心影增大。超聲心電圖示左室舒張末內徑62 mm，左室射血分數17%，提示陳舊性廣泛前壁心梗（室間隔、心尖部、左室後壁近心尖部），左室限制性舒張功能減低。
3 診療過程
初步考慮急性冠脈綜合徵、急性左心衰。
給予阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板治療、低分子肝素抗凝治療，以及阿託伐他汀、靜脈利尿劑、擴血管劑治療後，患者尿量逐漸增加至1900 ml/d，心肌酶譜指標逐漸下降，其中NT-proBNP由8321 pg/ml 降至4327 pg/ml。
入院診斷
1. 慢性心衰急性加重
2. 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
• 急性冠脈綜合徵
• 陳舊性心肌梗死（廣泛前壁、室間隔、心尖）
• 左心擴大
• 射血分數減低的心衰
• 心功能IV級（NYHA分級）
3. 2型糖尿病
經充分擴血管、利尿治療，憋氣、水腫緩解，心率106 bpm，血壓99/66 mmHg，雙肺（-），下肢不腫，加用美託洛爾6.25 mg q12h，耐受可。
行冠脈造影並進行經皮冠脈介入術（PCI）。術後心肌酶正常，術後第1日，由臥位轉為坐位時黑矇、頭暈、大汗，血壓由100/70 mmHg降為60/40 mmHg，心率由95 bpm降至70 bpm，持續1分鐘自行緩解。複測血壓90/60 mmHg，心率95~100 bpm，此後持續臥床、吸氧監護狀態。術後第2日，更換為美託洛爾緩釋片0.25片/日，考慮心梗後心衰，血壓偏低，建議3月後複查超聲心動圖，評估是否擇期植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）。
術後第5日，臥位轉為斜坐位及打哈欠時再發黑矇、頭暈、大汗、心臟不適。血壓由106/67 mmHg降至65/34 mmHg，心率由95 bpm降至65 bpm。肢端皮膚溫良，持續10分鐘自行緩解，複測血壓100/60 mmHg，心率96 bpm，當日暫緩美託洛爾緩釋片。
考慮血管迷走性暈厥，但發作時心率未達到起搏器植入指徵。動態心電圖示心動過速，心率最快111 bpm，最慢79 bpm。
目前的問題
患者因急性冠脈綜合徵入院，經血運重建後仍存在諸多問題，應謹慎決策治療方案。
首先是泵衰竭和低血壓，應緩慢調整抗心衰的藥物，進行優化治療，可使用小劑量強心藥物，避免影響血壓。
其次，患者出現血管迷走性暈厥，猜測可能與前期抗心衰治療過程中強化利尿有關，因此，應避免過度利尿。患者每次暈厥都發生在體位變化之際，考慮與體位變化相關，故囑患者臥位為主，必要時應緩慢改變體位。
最後，患者存在竇性心動過速，同時血壓偏低，難以耐受β受體阻滯劑。
考慮到上述問題，在繼續心電監護下給予西地蘭0.2~0.4 mg iv qd、地高辛0.125 mg qd、螺內酯20 mg qd、貝那普利2.5 mg治療，但在貝那普利僅使用一次的情況下血壓降至76/45 mmHg，遂停用該藥。治療後患者心率降至90 bpm。
患者此時處於院內治療向出院過渡的“易損期”，應下調靜脈活性藥物，啟動/上調口服抗心衰藥物。在術後第9天加用伊伐佈雷定2.5 mg bid，當日心率降至85~90 bpm。次日加量至5 mg bid，耐受良好，血壓穩定在90/60 mmHg，心率降至70~75 bpm。
患者未再出現暈厥，出院前心電圖示心率69 bpm，ST段較前稍有回落。複查肌酸激酶降至63 U/L，CK-MB降至0.9 μg/L，cTnI 降至0.066 μg/L，NT-proBNP降至3865 pg/ml，血清肌酐72 μmol/L。出院前地高辛血藥濃度為0.63 ng/ml，停用地高辛。
• 美託洛爾緩釋片0.25片 qd
• 伊伐佈雷定 5 mg bid
• 螺內酯 20 mg qd
• 瑞舒伐他汀 10 mg qn
• 氯吡格雷 75 mg qd
• 阿司匹林 100 mgqd
• 潘南金
• 格列吡酮、阿卡波糖
4 後期隨訪
起病後1個月患者來院複查，一般情況好，輪椅入室，無水腫。超聲示左室射血分數為33%，左室舒張末內徑降至49 mm，左室鬆弛性功能減低，心尖部小室壁瘤形成。
持續SPO2監測99%，血壓90/60 mmHg，心率70 bpm。複查cTnI為0.028 μg/L，NT-proBNP為2338 pg/ml，血清肌酐87 μmol/L。
調整藥物治療方案：培哚普利2 mg qd，美託洛爾緩釋片0.5片 qd，伊伐佈雷定5 mg bid，其餘藥物同前。
半年後隨訪，超聲示左室射血分數升高至45%。15個月後隨訪，超聲顯示左室射血分數升至54%，心尖部小室壁瘤消失。
目前一般情況好，步行入室，無水腫、無胸痛，無心衰和心肌缺血癥狀。
來源
劉穎嫻. 心梗後反覆低血壓一例. 長城會2019.
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