一位老年男性患者心梗合并心衰，平日活动即感喘憋，严重影响日常生活，同时伴有反复低血压。一起看看患者的诊治经过吧~
1 病例简介
患者，男性，83岁，间断胸闷3年，喘憋、水肿1周。
现病史
2014年，患者平地行走1 km或用力排便后出现呼吸困难，持续约3~5分钟可缓解，伴心悸。2017年3月开始，劳累后出现喘憋、乏力、干咳、下肢水肿，尿量减少至平时一半，后症状逐渐加重，入院前穿衣等日常活动即感喘憋。后因持续喘憋1日来院就诊。
既往史与家族史
糖尿病史19年，口服降糖药治疗，空腹血糖6~7 mmol/L，餐后血糖10~12 mmol/L。不吸烟，不嗜酒，否认冠心病家族史。
2 辅助检查
血压106/56 mmHg，心率104 bpm；SPO
2：99%；体重指数（BMI）22.8 kg/m2。心界向左下扩大，心律齐，心尖部2级收缩期吹风样杂音。
心肌肌钙蛋白I（cTnI）1.45 ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.4 μg/L，NT-proBNP 8321 pg/ml，ABG 7.49/34.2/61.6/26.3 mmol/L，乳酸水平1.0 mmol/L。
图1. 入院心电图。
心电图示窦性心律，电轴左偏，完全性右束支传导阻滞，V1~V4导联病理性Q波，ST段抬高0.1~0.2 mV，T波倒置。
胸部X线片提示双肺纹理粗，双下肺渗出，心影增大。超声心电图示左室舒张末内径62 mm，左室射血分数17%，提示陈旧性广泛前壁心梗（室间隔、心尖部、左室后壁近心尖部），左室限制性舒张功能减低。
3 诊疗过程
初步考虑急性冠脉综合征、急性左心衰。
给予阿司匹林+氯吡格雷双联抗血小板治疗、低分子肝素抗凝治疗，以及阿托伐他汀、静脉利尿剂、扩血管剂治疗后，患者尿量逐渐增加至1900 ml/d，心肌酶谱指标逐渐下降，其中NT-proBNP由8321 pg/ml 降至4327 pg/ml。
入院诊断
1. 慢性心衰急性加重
2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病
• 急性冠脉综合征
• 陈旧性心肌梗死（广泛前壁、室间隔、心尖）
• 左心扩大
• 射血分数减低的心衰
• 心功能IV级（NYHA分级）
3. 2型糖尿病
经充分扩血管、利尿治疗，憋气、水肿缓解，心率106 bpm，血压99/66 mmHg，双肺（-），下肢不肿，加用美托洛尔6.25 mg q12h，耐受可。
行冠脉造影并进行经皮冠脉介入术（PCI）。术后心肌酶正常，术后第1日，由卧位转为坐位时黑矇、头晕、大汗，血压由100/70 mmHg降为60/40 mmHg，心率由95 bpm降至70 bpm，持续1分钟自行缓解。复测血压90/60 mmHg，心率95~100 bpm，此后持续卧床、吸氧监护状态。术后第2日，更换为美托洛尔缓释片0.25片/日，考虑心梗后心衰，血压偏低，建议3月后复查超声心动图，评估是否择期植入埋藏式心律转复除颤器（ICD）。
术后第5日，卧位转为斜坐位及打哈欠时再发黑矇、头晕、大汗、心脏不适。血压由106/67 mmHg降至65/34 mmHg，心率由95 bpm降至65 bpm。肢端皮肤温良，持续10分钟自行缓解，复测血压100/60 mmHg，心率96 bpm，当日暂缓美托洛尔缓释片。
考虑血管迷走性晕厥，但发作时心率未达到起搏器植入指征。动态心电图示心动过速，心率最快111 bpm，最慢79 bpm。
目前的问题
患者因急性冠脉综合征入院，经血运重建后仍存在诸多问题，应谨慎决策治疗方案。
首先是泵衰竭和低血压，应缓慢调整抗心衰的药物，进行优化治疗，可使用小剂量强心药物，避免影响血压。
其次，患者出现血管迷走性晕厥，猜测可能与前期抗心衰治疗过程中强化利尿有关，因此，应避免过度利尿。患者每次晕厥都发生在体位变化之际，考虑与体位变化相关，故嘱患者卧位为主，必要时应缓慢改变体位。
最后，患者存在窦性心动过速，同时血压偏低，难以耐受β受体阻滞剂。
考虑到上述问题，在继续心电监护下给予西地兰0.2~0.4 mg iv qd、地高辛0.125 mg qd、螺内酯20 mg qd、贝那普利2.5 mg治疗，但在贝那普利仅使用一次的情况下血压降至76/45 mmHg，遂停用该药。治疗后患者心率降至90 bpm。
患者此时处于院内治疗向出院过渡的“易损期”，应下调静脉活性药物，启动/上调口服抗心衰药物。在术后第9天加用伊伐布雷定2.5 mg bid，当日心率降至85~90 bpm。次日加量至5 mg bid，耐受良好，血压稳定在90/60 mmHg，心率降至70~75 bpm。
患者未再出现晕厥，出院前心电图示心率69 bpm，ST段较前稍有回落。复查肌酸激酶降至63 U/L，CK-MB降至0.9 μg/L，cTnI 降至0.066 μg/L，NT-proBNP降至3865 pg/ml，血清肌酐72 μmol/L。出院前地高辛血药浓度为0.63 ng/ml，停用地高辛。
• 美托洛尔缓释片0.25片 qd
• 伊伐布雷定 5 mg bid
• 螺内酯 20 mg qd
• 瑞舒伐他汀 10 mg qn
• 氯吡格雷 75 mg qd
• 阿司匹林 100 mgqd
• 潘南金
• 格列吡酮、阿卡波糖
4 后期随访
起病后1个月患者来院复查，一般情况好，轮椅入室，无水肿。超声示左室射血分数为33%，左室舒张末内径降至49 mm，左室松弛性功能减低，心尖部小室壁瘤形成。
持续SPO2监测99%，血压90/60 mmHg，心率70 bpm。复查cTnI为0.028 μg/L，NT-proBNP为2338 pg/ml，血清肌酐87 μmol/L。
调整药物治疗方案：培哚普利2 mg qd，美托洛尔缓释片0.5片 qd，伊伐布雷定5 mg bid，其余药物同前。
半年后随访，超声示左室射血分数升高至45%。15个月后随访，超声显示左室射血分数升至54%，心尖部小室壁瘤消失。
目前一般情况好，步行入室，无水肿、无胸痛，无心衰和心肌缺血症状。
来源
刘颖娴. 心梗后反复低血压一例. 长城会2019.
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