一天，我們發現一份明顯異常的門診患者血常規，診斷是“2型糖尿病”，結果似乎不符合病情，但標本外觀和檢測過程無異常。
▲圖1 患者門診血常規結果
按照複檢規則，我們推血塗片複檢，同時我又在LIS中查詢，發現患者4個月前曾有住院史。下面是患者住院時的血常規，只是住院診斷更明確一些。
▲圖2 患者4個月前住院時的血常規結果
後來經血塗片證實血常規結果真實，再加上有上述查詢的結果，我們發出了報告。後來我查詢患者病歷，發現她的肝硬化是慢性乙肝引起的併發症。
我覺得像這種“慢性乙肝＋糖尿病”的患者似乎不少，其中還包括幾個我認識的病人，這兩者有什麼關聯呢？為此檢驗君查閱了一些文獻。
1、慢性乙肝患者為什麼容易合併糖尿病？
肝臟是參與糖代謝的重要器官，有儲存、轉化及輸出葡萄糖的作用。輕度的肝損傷不易引起糖代謝紊亂，但慢性乙肝是一種進行性肝病，可發展為肝硬化或原發肝癌。
▶當人體發生嚴重肝損害時：
①葡萄糖激酶、糖原合成酶等活性降低，影響肝糖原合成及糖的分解利用；
②肝臟對胰高血糖素、生長激素等的滅活減少，造成它們在血漿中的濃度增高；
③肝細胞胰島素受體減少，活性降低，促進胰島素抵抗形成；
④肝硬化患者普遍存在門脈高壓，門靜脈分流使含有葡萄糖的靜脈血通過側支循環進入腔靜脈，未經肝臟合成糖原；
⑤乙肝病毒除了具有嗜肝性，侵犯肝臟外，還具有泛嗜性，能損害包括胰島在內的其它組織[1]。
總之，各種原因最終造成糖代謝紊亂：進食後不能及時把攝入的葡萄糖合成肝糖原，引起血糖升高；而空腹時因貯存的肝糖原較少，又可導致血糖降低。
有資料顯示，在肝硬化患者中，60%~80%存在糖耐量減退，20%~30%最後合併糖尿病[2]。
這種繼發於慢性肝實質損害基礎上的糖尿病可稱為肝源性糖尿病（HepatogenousDiabetes,HD）。
▶肝源性糖尿病診斷標準：
①糖尿病發病前有肝病史；
②無糖尿病既往史和家族史；
③有明確肝功能損害及肝功能障礙臨床表現、生化檢查或組織學證據；
④符合WHO制訂的糖尿病診斷標準；
⑤血糖和糖耐量的好轉或惡化與肝功能的改變呈一致性；並排除利尿劑、糖皮質激素、降壓藥及避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂[3]。
2、肝源性糖尿病與原發糖尿病有什麼不同？
肝源性糖尿病的發生機制、臨床表現及治療均不同於原發糖尿病。
由於肝源性糖尿病發病隱匿，臨床上對慢性乙肝患者，應常規檢測空腹血糖、餐後2小時血糖、糖化血紅蛋白及胰島素水平，以便及時發現糖耐量異常或肝源性糖尿病。
有研究發現，肝硬化合並糖尿病患者比無合併糖尿病者更易出現上消化道出血、肝性腦病、原發性腹膜炎和原發肝癌[4]。
肝源性糖尿病的治療重點是積極治療原發病，有效抑制乙肝病毒複製，改善肝功能，原則上禁用損傷肝臟的降糖藥，宜選用對肝功能影響較小的口服降糖藥或胰島素。
對於血糖輕、中度升高者，經飲食控制、保肝和抗病毒治療後，血糖可能得到良好控制。
3、糖尿病患者容易合併乙肝？
現在，受人民生活水平提高、人口老齡化和不良生活習慣影響，糖尿病的發病率逐漸增高。
糖尿病是一種全身性疾病，患者抵抗力降低，並且常需要監測血糖或注射胰島素，增加了經皮膚而暴露於乙肝病毒的風險，乙肝病毒在環境中具有高度傳染性，可經被隱性汙染的醫療器械傳播。
有研究發現，糖尿病患者感染乙肝病毒的風險是無糖尿病人群的1.5~2.1倍[5]。
糖尿病患者合併慢性乙肝後治療難度更大，患者的高血糖狀態，促使乙肝病毒大量滋生，同時還能抑制細胞的抗病毒功能。高血糖造成血漿滲透壓增高，白細胞粘附能力、殺傷力和吞噬能力下降，不能有效對抗病毒感染。
因此，糖尿病患者最好積極接種乙肝疫苗並定期檢查。
4、慢性乙肝患者和糖尿病患者有多少？
《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）指出，全球每年約88.7萬人死於乙肝感染，其中肝硬化和原發肝細胞癌的病死率分別為30%和45%，我國一般人群HBsAg流行率為5%-6%，慢性乙肝感染者約7000萬例，其中乙肝患者約2000萬例[6]。
而2007-2008年，中華醫學會糖尿病學分會的調查顯示，18歲以上人群糖尿病患病率為9.7%[7]。慢性乙肝造成肝損害並易誘發肝源性糖尿病；高血糖降低人體抵抗力，易感染乙肝病毒。
慢性乙肝和糖尿病這兩個常見的壞蛋互相“親密”，形成惡性循環，共同破壞人類健康。
參考文獻:
[1] 喬冰，周永，史昌河，等.肝源性糖尿病診療進展[J]. 中國肝臟病雜誌（電子版）, 2016, 8(3): 21-25.
[2] 劉金蘭.重症肝炎併發糖尿病及其治療[J].中國實用內科雜誌，1995,15(3):135-137.
[3] 劉純，明潔，徐少勇，等.肝源性糖尿病的診斷和治療[J]. 醫學綜述, 2018, 24(8): 1580-1585.
[4] 謝適雲.糖尿病對乙肝肝硬化患者生存狀況的影響[J].青島醫藥衛生,2019, 51(2): 105-107.
[5] 韓冰峰，袁千里，劉姜，等.糖尿病患者感染HBV風險的Meta分析[J].中華預防醫學雜誌,2018, 52(7): 748-752.
[6] 中華醫學會感染病學分會，中華醫學會肝病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）[J].中華臨床感染病雜誌,2019, 12(6): 401-428.
[7] 中華醫學會糖尿病分會.中國2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中華糖尿病雜誌,2014, 6(7): 447-498.
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