红与赢

经常会有病人来门诊咨询，“我备孕半年了，肚子还没动静 ，是不是得了不孕症。”不孕症简单来说就是有正常的性生活，未避孕一年内没有怀孕。 其中，一直有正常性生活未避孕且未曾妊娠，称为原发性不孕。 曾经妊娠过，后有正常性生活未避孕一年未妊娠者，称为继发性不孕。 不孕的因素可以从二个方面来说：女性不孕因素、男性不孕因素，下面我们一起了解一下。

　　 女性不孕因素：

　　 1、排卵功能障碍：各种原因导致的排卵功能障碍，使得卵子不能正常排出，而影响受孕。主要与下丘脑-垂体-卵巢轴紊乱、先天性卵巢发育不全、多囊卵巢综合征等有关。

　　2、输卵管因素：输卵管是卵子进入子宫的通道， 输卵管阻塞使得卵子不能正常进入子宫并着床。

　　3、子宫因素：子宫是孕育胎儿场所，如有宫腔黏连、子宫内膜分泌反应不良、子宫内膜炎，子宫畸形等， 而引发不孕。

　　4、宫颈因素：宫颈是精子进入子宫的门户， 若宫颈管感染、宫颈息肉、宫颈口过小就会影响精子通过而致不孕。

　　男性不孕因素：

　　 1、精液异常：精子发育不良，畸形率高，精液液化不全等均会影响受孕。

　　 2、性功能异常：外生殖器发育不良、阳痿早泄、逆行射精使得精子不能正常进入子宫内从而引发不孕。

　　 3、免疫因素：若男性免疫屏障被破坏，体内会形成抗精子抗体，使得射出的精子自身凝结难以穿过宫颈粘液

本期答主：孙炼 医学硕士

杏花岛

什么是不孕症？

提到怀孕的话，那肯定是要以有性生活史为前提啦，在医学上，我们将女性在没有避孕的情况下有规律的性生活超过12个月仍然没有妊娠称为不孕症。

可并不是所有不孕都是女性的原因，所以，在男性中这种情况被称为不育症。

简单一句话，不孕症就是有长时间的性生活，但是不能怀孕。

不孕症有两种不同的类型：原发性不孕和继发性不孕。

如果以前从来没有怀孕过，又没有避孕但是不能妊娠的称为原发性不孕；

如果是以前有怀孕过，但是之后在没有避孕的情况下连续12个月没有妊娠的称为继发性不孕。

简单来说就是，以前没有怀孕过不能怀孕称为原发性不孕；以前怀孕过，但是由于某种原因又不能再怀孕了称为继发性不孕。

那不孕症的原因有哪些呢？

不孕原因可能有男方、女方或者不明的原因等。

女性卵母细胞、男性精子和男女生殖解剖与功能（子宫、输卵管等），精卵结合的其中任何一个环节的异常都可能导不孕症的发生。

换句话说，就是任何阻碍精卵结合的因素都可能会导致不孕症的发生。

医学界 顾小花

医学界妇产科频道

近年来随着环境污染、食品污染、生活习惯的变化等等，导致不孕症越来越多。

不孕症让多少新组成的家庭面临破碎；让多少女性圆不了母亲梦；又让多少老人操碎了心。

不孕在医学定义为一年类未采用任何的避孕措施，有正常的性生活，但未怀孕了。不孕症在现代男女中是较为常见的问题，影响了至少有10%到15%的育龄夫妇。来引起不孕的发病没分为男性不孕的女性不孕。

男性不育：

男性不育主要分为生殖器官等异常、内分泌异常、性功能障碍、病毒感染、环境污染等因素。

女性不孕：

女性不孕常见可分为输卵管性不孕、免疫性不育、排卵障碍不孕、环境污染等。

希望每一位女性都能圆做母亲的梦。

关注《美女药师伴你健康行》让你的健康之路上有我陪伴。

美女药师伴你健康行

什么是不孕症？

不孕症是指女性在没有避孕的性生活超过12 个月但是仍然没有怀孕,称为不孕症，在男性中则称为不育症。

不孕症有哪些类型呢？

不孕症分为原发性和继发性两大类,以前从来没有怀孕过,没有避孕并且从未怀孕过称为原发不孕;原来怀孕过,而后没有避孕连续12个月还没有怀孕的,称为继发不孕。

不孕症有哪些原因呢？

女性卵母细胞（也就是我们平时说的卵子）、男性精子和男女生殖道解剖与功能,任何一个环节的异常均可以导致不孕 (育)症的发生。

女性不孕因素

盆腔因素:约占不孕不育症病因的35%,比如输卵管异常、慢性输卵管炎、子宫内膜异位等各种因素均可能导致不孕症。

排卵障碍:占25%~35%，所有卵子排出途径受阻或者发育过程有问题的疾病均可能会造成不孕。有些排卵障碍的病因是持久存在的,有的则是对月经周期紊乱、年龄>35 岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇,需要首先考虑排卵障碍的病因。

男性不育因素

精液异常:性功能正常,先天或后天原因所致精液异常,表现为无精、弱精、少精、精子 发育停滞、畸精症等、

性功能异常;外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精等,使精子不能正常射 笔记 人阴道内,均可造成男性不育。

免疫因素:在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下,精子、精浆在体内产生抗精子，使射出的精子产生凝集而不能穿过宫颈黏液。

不明原因不孕

不明原因的不孕属于男女双方都可能同时存在的不孕因素。约占不孕病因的10%~ 20%,是一种生育力低下的状态,可能的病因包括免疫性因素、卵子质量异常等,但应用目前的检测手段无法确诊。

妇产科小天使

不孕症受到全世界的普遍关注， 阻碍受孕的因素有女方、男方或者男女双方，根据统计调查得出的数据，女方因素占40%~55%，男方因素占25%~40%，免疫和不明因素约占10%，而且在唐代的《千金要方》里就明确提出“凡人无子，当为夫妻俱有五老七伤、虚羸百病所致”，把不孕的原因归属于夫妻双方，可见不孕的因素不仅仅只有女方，还有男方。

世界卫生组织对于不孕症定义的时间是1年，因此凡是婚后没有避孕、同时又有正常的性生活、同居1年而没有受孕者，称之为不孕症，因此忙于备孕的年轻夫妇在几个月的女努力备孕后却没有怀孕的时候，可以不用太过急躁。

因此，只要备孕没有超过一年而没有怀孕，不应该太过急躁，同时在婚后没有避孕、同时又有正常的性生活、同居1年而没有受孕的情况时不要盲目的指责和怪罪女性，应该夫妻同治，以免延误病情。

龙门佳丽

您好！您可以参照下面的内容进行调理、治疗。

欢迎关注我，为您提供优质的健康答案。

有正常性生活，未经避孕而一年未妊娠者，称为不孕症。未避孕而从未妊娠者，称为原发性不孕症;曾经有过妊娠，而后未避孕连续一年不孕者，称为继发性不孕症。前人将原发性不孕称为“全不产”、“绝产”、“绝嗣”、“绝子”等，将继发性不孕称为“断绪”。也有分为绝对性不孕症和相对性不孕症者。相对性不孕症通过治疗可以改善病态得以孕育。绝对性不孕症则是经治疗仍不能获得改善的一类不孕症。近20余年，由于生殖辅助技术的开展，一些以往认为不可治愈的不孕症亦可改善。我国不孕症的发生率为7%～10%，不孕因素可能在女方、男方或男女双方。一般不孕症女方因素约占40%，男方因素约占30%～40%，男女双方因素占10%～20%。目前，反复流产和异位妊娠未获得活婴者也归属于不孕范畴。不孕是一个涉及多学科的疑难杂症，病因涵盖女性的排卵障碍、盆腔病理、男性不育、免疫因素和不明原因5大类。对不孕原因的分析一直是社会和医疗界高度关注的问题。当前，位居第一位的原因是妇女婚姻和生育年龄的延迟。世界各国因为文化、地理、宗教和种族的不同，其不孕症的病因构成和分布以及治疗策略都存在差异。

就临床资料分析，不孕症女方因素主要有以下几点：

①卵巢功能障碍性不孕症主要由于性腺功能异常和卵巢局部病变，肾上腺和甲状腺功能异常也可影响卵巢功能，造成排卵障碍或黄体功能不全。

②盆腔炎性不孕症主要由于盆腔炎造成盆腔和输卵管的阻塞或通而不畅。

③免疫性不孕症乃同种免疫和自身免疫因素使精子、卵子不能结合或受精卵不能着床。

④经临床系统检查不能明确原因的不孕归属原因不明性不孕症。

【病因病机】

早在公元前11世纪，《周易集解·卷十一》中就有“妇三岁不孕”之记载。皇甫谧《针灸甲乙经·妇人杂病篇》云：“女子绝子，血衃在内不下，关元主之。”提出瘀血不孕的病因和针灸治疗。此后历代论述众多。究其原因，不外乎先天生理缺陷和后天罹病。前者非药物所能治疗，后者若为先天肾气不足，或诸因伤及脏腑，气血失调所致，宜辨脏腑虚实，气血盛衰，冲任通盛与否，但用药必须照顾精血。大苦大寒、大辛大热之品尤当慎用。

受孕是一个复杂的过程。《妇科玉尺·求嗣》引万全曰：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣。”生殖的根本是肾气、天癸、男精女血。女子在一定的年龄阶段，肾气旺盛，天癸成熟，任通冲盛，若男女生殖之精相合，种植于胞宫即成胎孕。女子不孕，除先天病理因素影响外，主要是后天脏腑功能失常，气血失调而致冲任病变。本病常见的证候有肾虚、肝郁、痰湿、血瘀、湿热、血虚等。

1.肾虚

肾主生殖，不孕与肾的关系密切。肾气旺盛，精血充沛，任通冲盛，两精相博，才能受孕。由于某些因素影响了上述的某一环节，就会导致不孕。一般影响肾与冲任者，又将导致月经的异常。肾虚的病理又有肾气虚、肾阴虚和肾阳虚。

(1)肾气虚先天禀赋不足，肾气不充，或后天房劳多产，大病久病损伤肾气，或高龄肾气渐衰，则冲任虚衰，不能摄精成孕。

(2)肾阴虚房劳多产，失血伤津，精血两亏，或素性急躁，嗜食辛辣，暗耗阴血等导致肾阴不足，冲任失滋，子宫干涩不能摄精成孕。《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪曰：“妇人久无子者，冲任脉中伏热也……其原必起于真阴不足，真阴不足则阳胜而内热，内热则荣血枯。”

(3)肾阳虚素体阳虚，或寒湿伤肾，或阴损及阳，均可导致肾阳虚弱，命门火衰，冲任不足，胞宫失于温煦，宫寒不能摄精成孕。《圣济总录·妇人无子》云：“所以无子者，冲任不足，肾气虚寒故也。”或有经期摄生不慎，当风受寒，寒湿之邪入里，损伤肾阳，客于胞中，子宫寒冷不能摄精成孕者。

2.肝郁

素体肝血不足，情怀不畅，忧思郁怒，或肾虚母病及子，或脾病及肝等导致肝气郁结，疏泄失常，气血不调，冲任失和，胞宫不能摄精成孕。或盼子心切，肝郁不舒，久而不孕，正如《景岳全书·妇人规·子嗣》云：“产育由于气血，气血由于情怀，情怀不畅则冲任不充，冲任不充则胎孕不受。”

3.痰湿

素体肥胖，或脾肾不足之体恣食膏粱厚味，导致湿聚成痰，痰湿内蕴，阻滞冲任胞宫，不能摄精受孕。《女科经纶·嗣育门》引朱丹溪云：“肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食，经水不调，不能成孕，以躯脂满溢，湿痰闭塞子宫故也。”

4.血瘀

经期产后余血不净，或摄生不当，邪入胞宫，或寒湿及湿热邪毒久恋下焦，气血失和，瘀血内阻，冲任不通而不能成孕。《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》云：“不子之故伤冲任……或因积血胞寒热。”

5.湿热

手术、产后、经期将息失宜，湿邪乘虚入侵，蕴而生热，流注下焦，阻滞胞脉胞络，壅塞胞宫，故而不能摄精成孕。

6.血虚

体质素弱，阴血不足，或脾胃虚损，化源虚少，营血不足，或久病失血伤津，冲任血虚，胞脉失养，均不能摄精成孕。《校注妇人良方》说：“又有脾胃虚损，不能营养冲任。”《格致余论》云：“阳精之施也，阴血能摄之，精成其身，血成其胞，胎孕乃成。今妇人无子者，率由血少不足以摄精也。”

除上述因素外，环境污染等因素亦可扰乱冲任、气血、胞宫的功能，以致氤氲乐育活动受到影响，导致不孕症的发生。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断

(1)病史包括结婚或同居年龄、健康状况、性生活情况、月经史、分娩史及流产史等。同时应注意有无生殖器感染，是否采取避孕措施，有无结核病史、内分泌病史及腹部手术史。

(2)临床表现结婚1年以上，夫妇同居，性生活正常，男方生殖功能正常，未避孕而不受孕，或曾有孕产史，间隔1年以上不避孕而未孕，常伴有月经失调、带下异常等。

(3)检查通过全面检查找出原因，是治疗不孕症的关键。

①排卵障碍的诊断

A.基础体温测定：可回顾性地分析该周期是否发生排卵。高温相不足10日是黄体功能不全的征象。

B.宫颈黏液测定：宫颈黏液的量、拉丝度、显微镜下羊齿样结晶、宫口开大程度4项指标≥8分Insler评分便可预测即将排卵。

C.子宫内膜组织学检查：子宫内膜的分泌期改变是排卵的重要标志，分泌期子宫内膜的时相是诊断黄体功能不全的精确指标，但临床难以把握。

D.B超监测：可以直接经阴道检查卵泡发育、子宫内膜形态等，甚至可测定子宫和卵巢的血流量、阻力等，分析血供与生殖功能的关系。

E.激素测定：包括FSH、LH、P、E2、T、PRL、DHEA-S、SHBG、FT等。

F.腹腔镜或生育镜：fertiloscopy联合了经阴道注水腹腔镜(穹隆镜、染色通液试验和宫腔镜)、输卵管镜和纤维输卵管镜，是新的不孕症微创诊断技术，可直接观察子宫的大小、形态，客观、全面地评估宫颈、宫体、子宫角和输卵管开口及子宫外部的情况，准确地了解病变的部位、范围和程度。其适应证包括：早期原因不明的原发和继发性不孕，妇科和超声检查盆腔无明显异常者;HSG或超声检查显示宫内异常，需要进行宫腔镜诊断和(或)手术的不孕患者;HSG经至少3个周期的治疗仍未受孕者;开腹或腹腔镜子宫肌瘤剔除术后，输卵管手术后，或Ⅲ、Ⅳ期子宫内膜异位症术后，替代HSG或标准腹腔镜二探;替代标准腹腔镜，为宫腔镜手术作简单的腹腔诊断。

②盆腔因素的诊断

A.子宫输卵管造影(HSG)：可明确输卵管阻塞的部位，有无子宫畸形、子宫黏膜下肌瘤及子宫内膜和输卵管结核等。

B.超声下宫腔声学造影

C.磁共振成像(MRI)：对女性生殖道畸形导致的不孕有较好的诊断价值。

③免疫性不孕的诊断：自身免疫抗体(抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体等)测定、胚胎保护性抗体(CD3、CD4、CD8封闭抗体)测定。

④不明原因性不孕的诊断：精液分析、排卵监测、输卵管造影、盆腔和(或)腹腔镜检查均未发现异常者。

⑤男性因素的诊断：包括精子DNA碎片指数(DFI)、男性下丘脑-垂体-睾丸轴功能和对精子的遗传学诊断。

目前常用的诊断程序为：对不孕夫妇的病史、一般情况作出评估后，首先进行精液常规检查，其次进行排卵监测、子宫输卵管碘油造影，再次进行盆腔检查和(或)腹腔镜检查。其他检查不作为不孕症诊断的一线检查项目。

2.鉴别诊断

通过详细询问病史和以上有关检查，可排除生殖系统的先天性生理缺陷和畸形，结核性盆腔炎，宫颈、宫腔、输卵管粘连及心理性不孕、性传播疾病之不孕等。

(1)排卵障碍

①下丘脑中枢性原因：包括神经性厌食、肥胖、低促性腺激素性性腺功能不良及下丘脑肿瘤。

②垂体性原因：包括特发性高催乳素血症、垂体腺瘤、空蝶鞍综合征及希恩综合征。

③卵巢性原因：包括卵巢早衰、Turner综合征、先天性性腺发育不良、多囊卵巢综合征、卵巢抵抗综合征、黄体功能不足、黄素化卵泡不破裂综合征及卵巢内分泌肿瘤。

④其他内分泌腺原因：包括先天性肾上腺皮质增生、Cushing综合征、肾上腺皮质功能减退(艾迪生病)及甲状腺功能减退。

(2)盆腔因素

①炎症病变：盆腔炎、输卵管炎或积水。

②子宫内膜异位症

③子宫内膜的环境改变：炎症、免疫性疾病、结核性盆腔炎、子宫内膜炎、Asherman综合征。

④子宫黏膜下肌瘤、子宫畸形(双角子宫、子宫纵隔)

(3)免疫因素宫颈和精子间的相容关系受到机械性、免疫性及内分泌等各种因素的影响。抗精子抗体、自身免疫系统的平衡失调、主动免疫保护机制缺陷等，使女性无法产生足够的胚胎保护性因子，从而造成反复流产和习惯性流产。

(4)不明原因性不孕

(5)男性不育症

①精液异常：先天原因包括生殖道发育异常、染色体畸变、精子基因缺失等。后天原因包括输精管绝育术后、输精管结核性病变、睾丸和附睾外伤、病毒性腮腺炎感染及无精子症。

②性功能异常：包括勃起功能障碍、逆行射精、不射精等。

【辨证施治】

不孕的辨证重点是审脏腑、冲任、胞宫之病位，辨气血、寒热、虚实之变化，还有辨病理产物之痰湿、瘀血与湿热的不同。若月经初潮推迟，月经后期量少，常有腰痛膝软者，多属肾虚气弱;伴畏寒肢冷，月经量少或多，色淡质稀者，多属肾阳虚;伴月经先期量少，色红，偶夹小血块，烦躁口渴，五心烦热者，多属肾阴不足;若胸胁乳房胀痛，情志郁郁不乐者，多属肝郁;形体肥胖，带下量多，质稠黏，伴胸闷泛恶者，多属痰湿;继发不孕，经期延长，赤白带下，低热起伏，苔黄腻者，多属湿热;经行腹痛，量少不畅，质挟血块，舌瘀暗滞，多属血瘀;月经后期，量少色淡，伴头晕目眩，耳鸣，心悸失眠者，多为血虚。

本病病因复杂，常需多种因素综合考虑。病人无证可辨时，则需结合对其病因分类的认识确立调治方案。如排卵功能障碍性不孕需用补肾调周法，输卵管慢性炎症阻塞性不孕需用补肾通络法，免疫性不孕抗精子抗体阳性者需要滋阴清热才能达到抑制抗体的目的。如此针对具体病因进行治疗，方可收到良好的效果。

历代医家对于不孕症有许多治疗方法。宋代王怀隐《太平圣惠方·治妇人子脏虚冷久无子诸方》中载有阳起石丸温肾暖宫，养血调经，治胞宫虚寒不孕。现代临床每多用此取效。赵佶《圣济总录·妇人经血暴下兼带下》载有温宫暖胞方剂三首，治疗胞宫寒冷，不能摄精成孕的不孕。陈自明《妇人大全良方·卷之九·求嗣门》载有“治妇人禀受气弱，胎脏虚损，子宫冷惫，血寒痼冷，难成子息，功效如神”之续嗣降生丹;治妇人无子之秦桂丸;治“妇人血虚气急，阴阳不升降，久不成妊娠者”之养真丸。其中秦桂丸和养真丸皆可温宫祛风，养血调经，调补阴阳。薛己《校注妇人良方·产宝方序论第三》说：“大率治病先论其所主，男子调其气，女子调其血。气血者人之神也，然妇人以血为本，苟能谨于调护，则气血宣行，其神自清，月水如期，血凝成孕。”严用和《济生方·卷下·求子》论不孕治法曰：“女子当养血抑气，以减喜怒;男子益肾生精，以节嗜欲，依方调治，阴阳和平，则妇人乐有子。”元代朱震亨《丹溪心法·卷五·子嗣九十三》提出了“行湿燥痰”的治疗法则，并为治疗“痰湿不孕”、“痰湿闭经”制订了丹溪痰湿方，同时指出，子宫干涩、血虚则不能摄精成孕，治宜凉血降火，滋阴养血，血足精充则可摄精成孕。

明清医家继承了唐、宋、金、元各家的理论和经验，并加以发挥，更加丰富了不孕的辨治内容。明代朱棣《普济方·妊娠诸疾门》所载治疗不孕的方剂有助阳丹、暖宫丸和卷柏丸。这些方剂皆可温肾摄精，调补冲任，治疗由肾虚命火不足，不能温煦胞络冲任之不孕。张介宾《景岳全书·妇人规》提出了治疗不孕病的两大法则，即“调经种子”和“填补命门”，为后世医家认识和治疗不孕提供了理论依据，这与现代治疗不孕从补肾固冲着手是一致的。万全在《广嗣纪要·择配篇》提出：“合男子多则沥枯虚人，产乳众则血枯杀人。”力主节欲防病，告诫不孕病人宜节欲，男则保精，女则益血，精血气盛，交合以时，则可育子也。万氏又采韩飞霞女金丹和杨仁斋艾附暖宫丸治宫寒不孕，且告诫人们：“凡妇人服药，更戒恼怒，勿食生冷。”龚信《古今医鉴·卷十一·求嗣》载有治不孕方三首：调经种玉汤疏泄肝气，养血调经;调经汤疏肝健脾;助阳孕子丸滋水养肝，调理冲任。他强调，女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血瘀，上方可供临床选用。明·王肯堂《证治准绳·女科》载有补肾填精、通调冲任的赵氏肉苁蓉菟丝子丸，现为治疗不孕常用方。其所载健脾化痰、调理冲任的秦桂丸(与《妇人大全良方》同，但少防风)，治素体肥胖或脾肾阳虚，痰湿内生，湿痰闭塞冲任胞宫之不孕。清代阎纯玺《胎产心法·种子补益受胎寿子论》载有种子丹、种子奇方、坎离丸、延嗣酒、补益大豆方和补阳益气煎等，皆有补肾填精、益气生血之功，为后人所习用。吴谦《医宗金鉴·产科心法·上集》指出：“妇人以调经为主，其外肝经之病最多……另有女科方法，和肝养血为先。”强调肝在女子生理中的重要作用，主张肝经之病宜疏肝养肝调经为主，方选益母胜金丹加减。书中所载济坤大造丸补气益血，益肾化精，治妇人血虚气弱之不孕。傅山《傅青主女科·种子》列有不孕十条，分别以补血填精、调经种子之养精种玉汤治血虚不孕，以温润填精、盖气生精之并提汤治肾气不足不孕，以温补心肾、养精益气之温胞饮治胞胎寒极不孕，以温脾胃、补心肾之毓麟汤治脾胃虚寒不孕，以补阳固带之宽带汤治带脉拘急不孕，以疏肝理气、扶脾养阴之开郁种玉汤治肝气郁结不孕，以健脾益气、祛湿化痰之加味补中益气汤治湿盛不孕，以滋肾清热之清骨滋肾汤治骨髓内热不孕，以温经散寒、攻坚祛积、攻补兼施的升带汤治任督脉虚之不孕，以温补肾阳、化水利湿之化水种子汤治膀胱之气不化的不孕。陈念祖《女科要旨·种子》治疗不孕，除内服药物治疗外，尚列广嗣丸纳阴道之动情欲、开宫口的方法，有深入研究之必要。

1.一般辨证

(1)肾气虚弱证

证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，色黯，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长，舌淡，苔薄，脉沉细，尺弱。

分析：肾气不足，冲任虚衰，不能摄精成孕，故婚久不孕;肾气虚衰，冲任失调，血海失司，故月经失调;腰为肾之府，肾主骨，肾虚腰府失养，故腰膝酸软;小便清长，脉沉细，尺弱均为肾气虚之象。

基本治法：补肾益气，温养冲任。

方药运用：毓麟珠(《景岳全书·妇人规》)。

党参12g，白术、茯苓各10g，炙甘草39g，当归、川芎、白芍、熟地各10g，菟丝子、杜仲、鹿角霜各12g，川椒5g。

方中四物汤补血;四君子汤健脾益气;菟丝子、杜仲、鹿角霜温养肝肾，调补冲任，补阴益精;川椒温肾助阳。全方既温养先天肾气以生精，又培补后天脾胃以生血，使精血充足，冲任有养，胎孕易成。

加减：若子宫发育不良，应积极早治，加入血肉有情之品，如紫河车、鹿角片(或鹿茸)、桃仁、丹参、茺蔚子各10g;若性欲淡漠者，加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉各10g。

(2)肾阴虚证

证候：婚久不孕，月经先期量少或量多，色红无块，形体消瘦，腰酸，头目眩晕，耳鸣，五心烦热，舌红少苔，脉细数。

分析：肾阴不足，冲任失养，胞宫干涩，难以摄胎成孕，或阴血火旺，血海太热，不能摄精成孕;肾阴不足，精血亏少或阴虚火旺，故月经先期量少或后期量多，色红;阴液不足，肢体失荣，故形体消瘦;肾阴不足，髓海失养，故头目晕眩，耳鸣;腰府失养，故腰酸;虚火内扰，故五心烦热;舌红少苔，脉细数均为肾阴不足之象。

基本治法：滋阴养血，调冲益精。

方药运用：养精种玉汤合清骨滋肾汤(《傅青主女科》)。

当归、白芍、熟地、山萸肉、丹皮、沙参各10g，五味子、黄柏6g，白术、石斛、龟板各10g。

方中当归、白芍滋养肝血，熟地、山萸肉补益肾精，黄柏清肾中虚火，丹皮清肝火，沙参滋阴壮水，五味子敛阴，龟板滋肾填精，白术、石斛健脾以滋其化源。两方合用，具有清火滋水、养阴填精之功。

服法：经后期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：临证可加龟板10～15g，知母、紫河车、首乌、肉苁蓉、菟丝子各10g。

(3)肾阳虚证

证候：婚久不孕，月经后期量少，色淡或月经稀发，甚则闭经，面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，大便不实，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。

分析：肾阳虚弱，冲任失于温养，血海不充，故婚久不孕，月经后期量少，色淡，或月经稀发，闭经;腰为肾府，肾阳不足，命门火衰，故面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠;肾阳虚弱，火不暖土或不能温化膀胱，故大便不实，小便清长;舌淡苔白，脉沉细均为肾阳不足之象。

基本治法：温肾养血益气，调补冲任。

方药运用：温肾丸(《妇科玉尺》)。

熟地、山萸肉、巴戟天、当归、菟丝子各10g，鹿茸8g，益智仁、生地、杜仲、茯神各10g，山药15g，远志、续断各12g，蛇床子6g。

方中生熟地、山萸肉、山药、当归滋补肝肾，养血调经，益阴摄阳，使“阳得阴助而生化无穷”;鹿茸、巴戟天、菟丝子、蛇床子温肾壮阳，填精补髓，使“阴得阳生而泉源不竭”;杜仲、续断补肝肾，强腰膝;益智仁、茯神健脾涩精。全方共奏温肾助阳，益精养血种子之功。

服法：经前期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：若子宫发育不良，应积极早治，加入血肉有情之品，如紫河车、鹿角片(或鹿茸)、桃仁、丹参、茺蔚子各10g;性欲淡漠者，加淫羊藿、仙茅、石楠藤、肉苁蓉各10g，也可选用韩百灵经验方“益阳渗湿汤”(《百灵妇科》)，药用熟地、山药、白术、茯苓、泽泻、枸杞、巴戟天、菟丝子、肉桂、附子、补骨脂、鹿角胶、甘草等。

(4)肝郁证

证候：婚久不孕，经前双乳小腹胀痛，月经周期先后不定，经血夹块，情志抑郁不畅，或急躁易怒，胸胁胀满，舌质黯红，脉弦。

分析：肝气郁结，气血不和，冲任失调，故胞宫不能摄精成孕;经前气机不畅，故双乳小腹胀痛，周期先后不定，经来夹块;肝郁气滞，或郁而化火，故胸胁胀满，急躁易怒;舌质黯红，脉弦均为肝郁之象。

基本治法：疏肝解郁，养血理脾。

方药运用：开郁种玉汤(《傅青主女科》)加味。

当归、白芍、白术各10g，茯苓、丹皮、香附各12g，花粉8g，香附10g，青皮、柴胡、红花各6g，郁金12g，川楝子6g，丹参、川芎、泽兰、延胡索各10g。

方中当归、白芍养血柔肝，白术、茯苓健脾培土，丹皮凉血活血，香附理气解郁调经，花粉清热生津，香附、青皮、柴胡、郁金、川楝子调气行滞解郁，丹参、川芎、红花、泽兰活血调经，延胡索行气活血止痛，以发挥行气调经种玉之功。

服法：经前期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：乳胀有结块者，加王不留行、路路通、橘核各10g;乳房胀痛灼热者，加炒川楝6g，蒲公英12g;梦多寐差者，加炒枣仁、夜交藤各12g。

(5)痰湿证

证候：婚久不孕，经行后期，月经量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕心悸，胸闷呕恶，苔白腻，脉滑。

分析：痰湿阻滞冲任胞宫，故不能摄精成孕，经行后期，月经量少或闭经;痰湿积于带脉，故带多质稠;痰湿泛溢肌腠，故肥胖;痰湿中阻，故呕恶胸闷;痰湿上蒙清阳，故头晕心悸;苔白腻，脉滑均为痰湿内阻之象。

基本治法：燥湿化痰，调理冲任。

方药运用：启宫丸(《医方集解》)合补中益气丸(《内外伤辨惑论》)加减。

制半夏、苍术、香附各10g，神曲、茯苓、陈皮各10g，党参、黄芪各12g，当归、白术各10g，川芎、升麻、柴胡各6g，甘草3g。

方中半夏、陈皮、苍术、茯苓运脾燥湿化痰;神曲消积化滞;香附、川芎行气活血，调理冲任;党参、黄芪、甘草益气健脾;升麻、柴胡升阳化湿;当归、白术健脾养血;陈皮、茯苓燥湿化痰。全方共奏益气升阳，化痰和血，调经种子之功。

服法：经后期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：呕恶胸满甚者，加厚朴6g，枳壳、竹茹各10g;心悸甚者，加远志10g;痰湿内盛，胸闷气短者，加瓜萎、南星、石菖蒲各10g;经量过多者，黄芪加量，加续断10g;心悸者，加远志10g;月经后期或经闭者，加鹿角胶、仙灵脾、巴戟天各10g;痰瘀互结成癥者，加昆布15g，海藻、菖蒲、三棱、莪术各10g。

(6)血瘀证

证候：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛，小腹作痛不舒或腰骶骨疼痛拒按，舌暗或紫，脉涩。

分析：瘀血内阻胞宫冲任，故经行后期;经脉阻滞，故经行量少;瘀血阻于脉外，新血不得归经，故经行量多，色紫夹块;瘀血内阻，不通则痛，故经行腰痛，腹痛拒按;舌紫，脉涩均为瘀血之象。

基本治法：活血化瘀，调理冲任。

方药运用：少腹逐瘀汤(《医林改错》)加减。

当归、赤芍各10g，红花、桃仁各9g，五灵脂12g，茴香、制香附、枳壳各6g，丹参、牛膝各10g，桂枝5g，薏苡仁15g。

方中当归、赤芍、红花、桃仁、五灵脂、丹参活血化瘀;制香附、小茴香、枳壳理气行滞;桂枝温通，牛膝、薏苡仁引血下行。全方共奏行气活血，温经散寒，调理冲任之功。

服法：经后期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：血瘀较为严重，但身体壮健者，可以朴硝荡胞汤治之，药用朴硝、丹皮、当归、桃仁、厚朴、桔梗、人参、赤芍、茯苓、桂心、牛膝、虻虫、桂皮、附片等;下焦久瘀，湿热交阻者，加二妙散、败酱草、红藤等。

(7)湿热证

证候：继发不孕，月经先期，或经期延长，淋漓不断，赤白带下，腰骶酸痛，少腹坠痛，或低热起伏，舌红，苔黄腻，脉弦数。

分析：湿热互结，湿阻气机，热伏冲任，胞宫被灼，不能摄精成孕，故继发不孕;冲任阻滞，热迫血行则经期延长，淋漓不断;湿热下注则赤白带下，少腹坠痛;湿热黏滞，故低热起伏;带脉被扰，故腰骶酸痛;舌质红，舌黄腻，脉弦数皆为湿热之象。

基本治法：清热燥湿，活血调经。

方药运用：四妙丸(《全国中药成药处方集》)加味。

苍术、牛膝、黄柏、苡仁、泽泻各9g，红藤、败酱草各15～30g，茯苓、艾叶各9g，制香附、车前草各6g。

方中苍术、黄柏、苡仁、牛膝、败酱草、红藤清利下焦湿热，泽泻、茯苓、车前草淡渗利湿，艾叶、香附温通下元，理气调经。全方共奏清热燥湿，活血调经之功。

服法：经后期水煎服，每日1剂。

加减：湿热而兼有瘀血者，加当归、赤芍、延胡索、苏木等;瘀血较为明显者，合桂枝茯苓丸治之;湿热偏于热者，用龙胆泻肝汤;经行腹痛者，加香附、泽兰各12g，地鳖虫6g;带下腥臭者，加败酱草、蒲公英、椿根皮、土茯苓各12g。

(8)血虚证

证候：婚后无子，月经后期，量少色淡，面色萎黄，皮肤不润，形体瘦弱，头晕目眩，大便干结，舌淡苔薄，脉细弱。

分析：素体虚弱或久病失血，以致冲任血虚，胞宫失养，故不能摄精成孕;营血不足，冲脉空虚，故经行后期，量少色淡;血虚不能上荣于面，故面色萎黄，头昏目眩;全身失于营养则形体瘦弱，皮肤不润;舌淡苔薄，脉细弱亦为血虚之象。

基本治法：养血滋肾调经。

方药运用：加味四物汤(《济阴纲目》)。

当归、川芎、白芍、生地、阿胶、白术、茯苓各10g，橘红6g，甘草3g，续断15g，香附10g。

方中四物加阿胶养血调经，白术、茯苓、甘草、橘红健脾，益生化之源，续断补肾，香附调气。

服法：经后期水煎服，每日1剂。

加减：气血两虚者，加党参、山药各15g;血虚未复，营阴不足者，合两地汤(《傅青主女科》)，药用玄参、麦冬、阿胶、地骨皮、龟板、枸杞子各10～12g。

2.析因辨证

(1)排卵障碍性不孕

①主证型

A.阴虚证

证候：婚后未孕，月经后期，经量少或略少，色红或淡红，或暗红无血块，平时带下偏少，或甚少，或头昏腰酸，咽干，烦热，夜寐较差，大便偏干，舌质偏红，舌边有裂痕，或呈齿轮状，脉细弦或细弦数。

分析：阴分不足，精血亏少则月经后期量少，色红;阴液不足，任带空乏，带下乏源，故量少;肾阴不足，虚火上炎，故头昏，咽干，烦热，夜寐较差;腰府失养，故腰酸;阴津不足，失于濡润，故大便偏干;舌脉均为阴虚之象。

基本治法：滋阴养血，血中生精。

方药运用：归芍地黄汤(《中医临床妇科学》)加减。

炒当归、白芍、怀山药、丹皮、茯苓各10g，山萸肉8g，泽泻10g，女贞子12g，怀牛膝10g。

方中当归、白芍、山萸肉、女贞子滋阴养血，怀山药、丹皮、茯苓、泽泻健脾利湿，怀牛膝引诸药直达下焦。

服法：经净后水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：若阴虚火旺，出现口干舌燥，舌质偏红，五心烦热，大便干，小便黄者，加知母6g，炮山甲(先煎)10g，生地9g，地骨皮12g，石斛12g;心火偏旺，夜寐甚差，心烦失眠者，加夜交藤15g，炒枣仁6～9g，青龙齿(先煎)10～15g。

B.阴阳两虚偏阳虚证

证候：婚后未孕，或继发不孕，月经后期，经量偏少，色淡红，或暗红无血块，平时带下偏少，性欲淡漠，头昏腰酸，少腹或小腹有凉感，小便较频，大便时有溏象，神疲乏力，舌质淡红，苔薄白腻，脉细弦。

分析：肾气虚弱，冲任失于温养，血海不充，故宫寒不能摄精成孕，月经后期量少色淡，带下偏少;肾阳不足，命门火衰，故性欲淡漠，神疲乏力;肾阳虚弱，火不暖土，或不能温化膀胱，故大便不实，小便较频;舌脉均为阴阳两虚偏阳虚之象。

基本治法：滋阴助阳，血中养精。

方药运用：补天五子种玉丹(《中医临床妇科学》)加味。

熟地、山萸肉、当归身、枸杞子各12g，女贞子、丹皮、茯苓、泽泻、覆盆子各6g，山药、怀牛膝、杜仲、五味子、紫河车、巴戟天各10g。

本方由归芍地黄汤合五子补肾丸而成。方中熟地、山萸肉、当归、枸杞子、女贞子滋阴养血填精，覆盆子、杜仲、巴戟天、紫河车补肾助阳，五味子、山药敛阴养精，丹皮、茯苓、泽泻、怀牛膝健脾化湿，引药归下焦肝肾经。

服法：经净后服，每日1剂，分2次服。

加减：脾胃不和，腹胀便溏者，去熟地、当归身，加炒白术10g，砂仁(后下)5g;阳虚寒盛，形寒腰酸者，加淫羊藿9g，补骨脂10g;心火偏旺，心烦失眠者，加莲子心5g，青龙齿(先煎)20g。

②兼证型

A.心肝郁火证

证候：婚久不孕，月经后期量少，或先期量少，色红，有小血块，小腹作胀，平时带下少或甚少，头晕腰酸，胸闷烦躁，情绪抑郁，时欲叹气，夜寐甚差，口干咽燥，便干尿黄，舌质偏红，苔黄腻边有齿痕，脉弦细带数。

分析：肝气郁结，气血不和，冲任失调，故月经周期先后不定，经来夹块，胞宫不能摄精成孕;肝郁气滞，郁而化火，故胸闷烦躁，情绪抑郁，口干咽燥，便干尿黄;心肝郁火，心神不宁，故夜寐甚差;舌质黯红，脉弦均为肝郁之象。

基本治法：滋阴养血，清肝宁心。

方药运用：滋肾生肝饮(《校注妇人良方》)加减。

当归、白芍、山药、山茱萸、生地黄、丹皮、茯苓、泽泻各10g，柴胡、五味子各5g，白术10g。

方中当归、白芍、山药、山萸肉、干地黄滋肾生肝，炒柴胡清肝理气，丹皮、茯苓、泽泻健脾以助肝。

服法：经净后服，每日1剂，分2次服。

加减：肾虚明显，腰酸较甚者，加川断、菟丝子各10g;心火偏旺，失眠烦躁轻者，加钩藤10g，莲子心5g，青龙齿(先煎)10g;肝火偏甚，头痛、急躁、愤怒甚者，加炒山栀、白蒺藜各10g。

B.气滞血瘀证

证候：婚后不孕，月经后期或先后不一，经量偏少，色淡红或黯红，质稀黏，或有小血块，小腹作胀，头昏腰酸，胸闷烦躁，口干不欲饮，舌质紫暗，或舌边有瘀点，脉细弦带涩。

分析：瘀血内阻胞宫、冲任则经行后期，不能摄精成孕;经脉阻滞，故经行量少，色紫夹块，腹痛拒按;舌紫，脉涩均为瘀血之象。

基本治法：理气化瘀，养血活血。

方药运用：柴胡疏肝散合归芍地黄汤加减。

柴胡8g，白芍、枳壳、陈皮、川芎、当归、地黄、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、车前子(包煎)各10g。

方中白芍、怀山药、干地黄、山茱萸滋补阴精，柴胡、芍药、枳壳、陈皮、川芎理气活血，加川续断可以阴中求阳，促进转化。

服法：经净后水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：经行量或多或少，淋漓不净者，加五灵脂10g，蒲黄(包煎)6g，茜草12g;经行量甚少者，加川牛膝、泽兰叶各10g;大便偏溏者，加炒白术10g，砂仁(后下)5g。

C.痰湿脂浊证

证候：婚久未孕，月经后期，量少，色淡红，无血块，平时带下少，头昏腰酸，胸闷烦躁，口腻多痰，形体逐渐肥胖，性欲较差，或有神疲，舌苔黄白腻，脉细滑或细弦带滑。

分析：痰湿内阻，闭阻冲任胞宫，故不能摄精成孕，经行后期量少，或带少;痰湿之体多肥胖，痰湿中阻，故胸闷口腻多痰;痰浊上蒙清阳则头昏;苔白腻，脉滑均为痰湿内阻之象。

基本治法：滋阴养血，燥湿化痰。

方药运用：归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减。

丹参、赤白芍、山药、山萸肉各10g，怀牛膝12g，丹皮、茯苓、川断、苍术、郁金、制香附、制南星各10g。

方中白芍、山药、山萸肉滋阴养血，丹参、丹皮、赤芍、怀牛膝活血化瘀，制苍术、广郁金、制香附、制南星燥湿化痰，川断温肾助阳。

服法：经净后水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：腰酸不甚者，加熟地、女贞子各10g;脾胃不和，口腻痰多，大便不实者，加炒白术、炒六曲各10g。

(2)黄体功能不全性不孕主证型为阳虚，亦有少数为肾阴虚者;兼证中有郁火、血瘀、痰湿三者。

①主证型

A.阳虚证

证候：婚久不孕，或易流产，月经周期或先或后，经量偏多，偶或量少，色淡红，常夹腐肉状血块，腰酸，小腹冷痛，行经期大便稍溏，经前胸闷烦躁，乳房胀痛，舌质淡红，苔黄白腻，脉弦细。BBT高温相偏短，欠稳定。

分析：肾阳虚弱，冲任失于温养，故婚久不孕或易流产，月经或先或后，经量偏多，偶或量少，色淡红;腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰，故腰酸，小腹冷痛，行经期大便稍溏;肾阳虚弱，火不暖土，故大便不实;舌脉均为肾阳不足之象。

基本治法：养血调肝，补肾助阳。

方药运用：毓麟珠(《景岳全书》)加减。

丹参、赤白芍、怀山药、山萸肉、熟地各10g，丹皮、茯苓、白术各9g，川断、菟丝子、鹿角片(先煎)各12g，炒柴胡、青陈皮各6g。

方中赤白芍、怀山药、山萸肉、熟地养血益精，川断、菟丝子、鹿角片温肾暖宫，调补冲任，茯苓、白术、丹皮、丹参健脾养血，炒柴胡、青陈皮疏肝理气。全方共奏补肾助阳，调补气血冲任之功。

服法：经间期开始服用，每日1剂，分2次服。

加减：心肝气郁，乳房胀痛明显，胸闷，时欲叹气者，加广郁金、制香附各9g，绿萼梅5g;夹有血瘀，小腹作痛者，加五灵脂10g，益母草15g。

B.脾肾两虚证

证候：婚久不孕或自然流产，月经先后不一，行经量多，色淡红，质黏腻，有腐肉样血块，小腹坠痛，头昏腰酸，腹胀矢气，大便溏泄，神疲乏力，胸闷烦躁，乳房胀痛，舌质淡红，苔白腻，脉细弱。BBT高温相偏低，下降缓慢。

分析：脾肾不足，冲任失于温养，血海不充，故婚久不孕或易流产，月经或先或后，经量偏多，色淡红;腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰，故腰酸，小腹冷痛，大便溏泄;肾阳虚弱，火不暖土，故大便不实;舌脉均为肾阳不足之象。

基本治法：健脾补肾助阳。

方药运用：温胞饮(《傅青主女科》)加减。

党参15g，炒白术、巴戟天、杜仲、菟丝子、山药、芡实各10g，肉桂(后下)3g，补骨脂、紫石英各(先煎)10g，绿萼梅5g。

方中白术、巴戟天脾肾双补，气中补阳，为主药;杜仲、菟丝子、肉桂、补骨脂、紫石英温肾暖宫;党参、山药、芡实健脾益精;绿萼梅轻清理气。全方共达温肾暖宫之效。

服法：经前期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：心肝气郁，胸闷者，加炒柴胡5g，制香附9g，青陈皮6g;脾虚泄泻明显者，加砂仁(后下)5g，煨木香9g，炮姜3g。

C.肾阴虚证

证候：婚久不孕，或多次流产，月经先期，经量或多或少，色红，有小血块，头昏腰酸，胸闷烦躁，夜寐甚差，便干尿黄，舌质红苔黄，脉弦细带数。

分析：肾阴不足，精血亏少或阴虚火旺，故婚久不孕，或易流产，月经先期，经量或多或少，色红;阴液不足，脑髓失充则头昏;腰府失养则腰酸;虚火内扰则五心烦热;舌红，脉细数均为肾阴不足之象。

基本治法：滋阴补肾，清热调经。

方药运用：滋水清肝饮(《医宗己任编》)加减。

丹参、赤白芍、生地、山药、山萸肉、炒丹皮、茯苓各10g，炒柴胡5g，炒山栀9g，钩藤(后下)12g，川断12g，生甘草、五灵脂10g。

方中白芍、生地、山药、山萸肉滋水养阴，柴胡、山栀、丹皮清肝，茯苓、钩藤调肝健脾，丹参、五灵脂活血调经，川断平补阴阳。全方共达滋水养阴清肝之功。

服法：经前期水煎服，每日1剂，分2次服。

加减：肾阳虚，腰酸甚，下肢有冷感者，加杜仲12g，制狗脊10g;心火偏旺，精神不安，失眠者，加青龙齿(先煎)10g，炒枣仁9g，莲子心5g。

②兼证型

A.兼郁火证

证候：婚久不孕，有流产史，月经先期量多，或先后不一，量多少不定，色红，有小血块，头晕腰酸，胸闷烦躁，乳头或乳房胀痛，或头痛，夜寐甚差，舌质偏红，苔黄腻，脉弦细。

分析：肝郁不达，郁而生热，故月经先期量多，或先后不一，量多少不定;肝气郁滞，乳络不通，故胸闷烦躁，乳头或乳房胀痛;郁火内扰，心神不宁，故夜寐甚差;舌脉均为肝郁化火之象。

基本治法：补肾助阳，温肝解郁。

方药运用：补肾解郁汤(夏桂成经验方)。

当归、赤白芍、山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、菟丝子各10g，紫石英15g，制香附9g，柴胡5g，钩藤(后下)12g，山栀9g。

方中菟丝子、紫石英补肾助阳;当归、赤白芍、山药、山萸肉、熟地滋阴养血，益肾柔肝;香附、炒柴胡、钩藤、炒山栀疏肝解郁;丹皮、茯苓调和肝脾。全方具有补肾解郁之功。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：脾胃较差，腹胀便溏者，去当归、熟地、炒山栀，加炒白术、煨木香各9g;心肝火旺，夜寐较差，口舌溃破者，去当归、山萸肉，加黄连5g，青龙齿(先煎)15g，黛灯心3g。

B.兼瘀血证

证候：婚久不孕或有流产史，月经后期，经量多，色紫红，有较大血块，或兼夹膜状血块，腰酸腹痛，胸闷烦躁，夜寐较差，舌质黯红，边有紫点，苔色黄腻，脉涩。

分析：瘀血内阻胞宫、冲任，故经行后期;宿瘀不去，新血难安，故经量多，有较大血块排出;瘀血内阻，故色紫夹块，腹痛，胸闷烦躁，夜寐较差;舌紫脉涩均为瘀血之象。

基本治法：补肾助阳，活血化瘀。

方药运用：毓麟珠(《景岳全书》)合脱膜散(夏桂成经验方)加减。

当归、赤白芍、山药、丹皮、茯苓各10g，川断、菟丝子、鹿角片(先煎)各6g，五灵脂、肉桂(后下)各3g，莪术、制香附、苍术各10g。

方中川断、菟丝子、鹿角片、肉桂补肾助阳，炒当归、白芍养血，丹皮、五灵脂、赤芍、莪术、制香附理气活血，怀山药、苍术、茯苓理气健脾，肉桂、五灵脂温通化瘀。全方共奏补肾助阳，活血化瘀之效。

服法：基础体温呈高温相时服，每日1剂，分2次服。

加减：心肝郁火，胸闷乳胀，头痛失眠者，去当归、肉桂，加钩藤(后下)、白蒺藜各12g，莲子心3～9g;脾胃不和，腹胀便溏，纳差神疲者，去当归、熟地，加炒白术12g，煨木香9g，党参12g。

C.兼痰脂证

证候：婚久不孕，月经后期，经量或多或少，色淡红，质黏腻，胸闷烦躁，口腻多痰，乳房胀痛，形体肥胖，舌苔黄白厚腻，脉细滑。

分析：痰湿内阻，闭阻冲任胞宫，故婚久不孕，经行后期，量或多或少;痰湿中阻故胸闷烦躁，口腻多痰，乳房胀痛，形体肥胖;苔白腻，脉滑均为痰湿内阻之象。

基本治法：补肾助阳，燥湿化痰。

方药运用：毓麟珠合越鞠二陈汤(《景岳全书》)加减。

当归、赤白芍、怀山药、山萸肉各9g，牡蛎(先煎)15g，丹皮、茯苓、川断、菟丝子、苍术、香附各10g，青陈皮各6g。

方中川断、菟丝子温肾助阳，牡蛎、当归、赤白芍、怀山药、山萸肉滋阴补肾，苍术、香附、青陈皮燥湿化痰。全方具有补肾助阳，燥湿化痰之功。

加减：痰湿偏盛，口腻痰多者，去牡蛎、当归，加制半夏、制川朴、陈胆星各9g;脾胃不和，腹胀便溏，神疲乏力者，去当归、牡蛎，加炒白术12g，砂仁(后下)5g，藿香10g。

(3)盆腔及输卵管炎性不孕以瘀滞为主，病程长，病情复杂，特别是输卵管炎症所致不孕，常兼夹湿热、寒湿、肾脾两虚、阴血虚四者，治疗当分清主次，且不易过用破血通络之品。

①主证型

血瘀证

证候：婚久不孕，经量偏少或量多淋漓，色紫黯，有血块，经行少腹胀痛，拒按，或腰俞酸楚，平时带下黄白量多，质黏腻或有臭气，胸闷心烦，乳房胀痛，精神抑郁，或虽症状不多，但输卵管一侧或两侧增粗，通而不畅，偶或经间排卵期少腹胀痛，舌质紫黯，边有瘀斑，脉涩。

分析：瘀血内阻胞宫、冲任，故经行偏少;瘀血占据血室，新血难安，故经量多，有较大血块排出;瘀血内阻，故月经色紫夹块;气机不通，故少腹胀痛，胸闷烦躁，乳房胀痛;舌紫，脉涩均为瘀血之象。

基本治法：行气活血，化瘀通络。

方药运用：血府逐瘀汤(《医林改错》)合活络效灵丹(《医学衷中参西录》)加减。

桃仁、红花、当归、赤芍、生地各10g，川芎9g，柴胡、桔梗各6g，枳壳、牛膝各10g，甘草3g，丹参、延胡索各10g，乳香、没药各10g。

方中桃仁、红花、当归、赤芍、生地、川芎为桃红四物汤，活血祛瘀，柴胡、桔梗两升药开胸行气;枳壳、牛膝两降药引血下行;当归、丹参、乳香、没药活血化瘀通络;延胡索理气通络。全方共具行气活血，化瘀通络之功。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：经间排卵期疼痛剧烈者，加五灵脂10g，全蝎5g;经行量少者，加泽兰叶10g，益母草15g;输卵管积水者，加川桂枝5g，茯苓12g，䗪虫6g，橘核10g;经行量多者，加炒蒲黄(包煎)6～9g，大小蓟各12g，茜草炭15g;气滞腹胀明显者，加天仙藤10g，金铃子9g，小茴香6g，青皮5g。

②兼证型

A.兼湿热证

证候：婚久不孕，少腹隐痛，经行先期量多，色红，有黏腻样血块，或腰俞酸，带下量多，色黄白，质黏腻，有脓样带下，或有腥臭气，面红烦热，口苦咽干，小便黄赤，尿量少，大便有时欠实，舌红苔根黄白腻，脉细濡数。

分析：湿热互结，湿阻气机，热伏冲任，故不能摄精成孕;冲任阻滞，热迫血行，故经期延长，淋漓不断;湿热下注，故带下量多，色黄白，质黏腻，有脓样带下，或有腥臭气，少腹坠痛;舌质红，苔黄腻，脉细濡数皆为湿热之象。

基本治法：清热利湿，活血化瘀。

方药运用：红藤败酱散(《中医临床妇科学》)。

红藤、败酱草各10g，乳香、没药各6g，延胡索、木香、当归、赤芍、薏苡仁、山楂各10g。

方中红藤、败酱草清热利湿，延胡索、木香、赤芍理气活血，苡仁燥湿健脾。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：经行量多者，加失笑散(包煎)12g，大小蓟各10g，茜草炭12g;经行量少，经行不畅者，加泽兰叶10g，制香附9g，益母草15～30g，川牛膝10g;经行疼痛剧烈者，加五灵脂10g，徐长卿9g;伴小腹包块者，加山甲片9g，皂角刺9g，五灵脂10g，桔梗9g，大黄6g。

B.兼寒湿证

证候：婚久不孕，月经后期，量少，色紫黯，有血块，少腹冷痛，得温则舒，形寒腹冷，小溲清长，带下色白，质稀，大便或溏，舌质淡，苔白腻，脉沉细无力。

分析：寒湿之气入侵，冲任受袭，寒湿交阻胞宫，故月经后期，量少，色紫黯，有血块，少腹冷痛;下焦寒湿浸淫，故小溲清长，带下色白，质稀，大便或溏;舌脉亦属寒湿之象。

基本治法：温经散寒，活血化瘀。

方药运用：温经汤(《妇人大全良方》)加减。

当归、赤芍、川芎各10g，肉桂(后下)5g，莪术、川牛膝各10g，党参15g，甘草5g。

方中肉桂温经散寒，活血通络，当归、川芎活血行滞，肉桂、当归、川芎通阳散寒，莪术、川牛膝活血祛瘀，党参温肾助阳。全方旨在温经散寒，活血化瘀。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：经行量少者，加丹参、红花、泽兰叶各10g，益母草15g;经行量多者，加炒五灵脂10g，炒蒲黄(包煎)各6～9g，血余炭10g;瘀结较重者，加制乳没、山甲片(包煎)各6g，王不留行12g;痰湿较重者，加苍白术各10g，车前子(包煎)、苡仁各10g。

C.兼脾肾两虚证

证候：婚久不孕，或易流产，少腹隐痛，劳则发作，月经后期，量或多或少，色淡红，或有血块，神疲乏力，白带量多，腹胀矢气，纳差便溏，腰酸腿软，舌质淡红，苔白腻，脉虚弱。

分析：脾肾两虚，冲任失于温养，血海不充，故月经后期，量或多或少，色淡红，或有血块，婚久不孕，或易流产;腰为肾之府，肾阳不足，命门火衰，故腰酸腿软;脾肾阳虚，火不暖土则便溏;舌脉均为脾肾阳虚之象。

基本治法：健脾补肾，化瘀通络。

方药运用：健固汤(《傅青主女科》)合桂枝茯苓丸(《金匮要略》)。

党参、茯苓、白术、巴戟天、薏苡仁各10g，桂枝5g，赤芍、丹皮、桃仁各10g。

方中党参、炒白术益气健脾;茯苓、苡仁健脾利湿;巴戟天温补脾肾，固摄任带;赤芍、丹皮、桂枝温经活血通络。全方共奏健脾补肾，化瘀通络之效。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：小腹冷痛明显者，加炮姜5g;经行小腹坠痛，量多者，加炒荆芥6g，黄芪12g，阿胶珠10g，艾叶炭6g;经行腹痛，量少者，加丹参、泽兰叶各10g，益母草15g;胸闷心烦，经前乳房胀痛者，加青皮、玫瑰花各6g，广郁金10g。

D.兼阴血虚证

证候：婚久不孕，少腹隐痛，或抽掣样疼痛，头昏腰酸，形体消瘦，月经先期或先后不一，经量或多或少，色红有小血块，烦躁寐差，甚则失眠，带下偏少，或有黄带，舌质偏红，边有紫斑，苔薄，脉细弦带数。

分析：阴血亏少或阴虚火旺，冲任失养，子宫干涩，故不能摄精成孕，月经先期或先后不一，经量或多或少，色红;阴液不足，脑髓失充，故头昏;腰府失养则腰酸;虚火内扰则烦躁寐差，甚则失眠;舌红，脉细数均为肾阴不足之象。

基本治法：滋阴养血，化瘀通络。

方药运用：归芍地黄汤合活络效灵丹(《医学衷中参西录》)加减。

当归、白芍、山药各12g，山萸肉、干地黄、丹皮、茯苓、泽泻各10g，丹参、乳香、没药各6g。

方中当归、白芍、怀山药、山萸肉、干地黄滋补肾阴，丹皮、丹参、乳香、没药活血通络，茯苓、泽泻利水渗湿，引药下行。全方滋阴养血，化瘀通络。

服法：基础体温呈高温相时服用，每日1剂，分2次服。

加减：少腹隐痛，持续不断者，加延胡索10g，琥珀(冲)3g;腰酸腿软明显者，加川断、桑寄生各10g;烦躁失眠明显者，加合欢皮9g，炒枣仁10g;纳差，胃脘不舒，大便偏软者，去当归、干地黄，加广木香9g，陈皮6g，炒白术10g;经量偏多者，去川牛膝，加女贞子、墨旱莲各10g，炒蒲黄(包煎)6g。

(4)免疫性不孕

①肝肾阴虚证

证候：久未受孕，月经正常或先期量少，色红，质稠，腰酸腿软，头晕耳鸣，五心烦热，口干，舌红苔少或薄白，脉细数。

分析：肝肾阴虚，阴虚内热，热扰血海，迫血妄行，故月经先期而至;水亏火旺，故量少，色红，质稠;腰为肾之府，肝肾阴虚，故腰酸腿软;阴虚不能上荣于头目脑髓，故头晕耳鸣;虚热上浮，故五心烦热，口干;舌红苔少或薄白，脉细数均为肝肾阴虚之象。

基本治法：补养肝肾，滋阴降火。

方药运用：知柏地黄丸合左归饮(《景岳全书》)。

生熟地、山茱萸、怀山药各12g，泽泻、丹皮、知母各10g，黄柏6g，枸杞子、菟丝子、当归、赤白芍各10g。

方中知母、黄柏滋阴清热，生熟地、山茱萸、怀山药、枸杞子养阴清热，泽泻、丹皮清利泻热。全方共奏补养肝肾，滋阴降火之效。

服法：每日1剂，分2次服。

加减：肝郁火旺者，加柴胡、栀子、合欢皮、绿萼梅各6g;兼湿热者，加败酱草、苡仁各10g;脾胃虚弱者，去当归、生熟地，加白术、砂仁(后下)各10g;排卵后，可适当加温肾药，如续断、菟丝子、鹿角霜各12g;兼血瘀者，加参三七5g，茜草、当归、桃仁、红花、丹参各10g。

②阳虚夹瘀证

证候：久不受孕，月经正常或后期，量少，色紫暗有血块，腰酸腿软，少腹冷痛喜温，舌淡红或有瘀点，苔薄白，脉沉细。

分析：肾中阳气不足，阴寒内盛，气血生化不足，故月经后期量少;瘀血内停，经脉阻滞，故色紫暗有块;阳虚则经脉失于温煦，故腰酸腿软，少腹冷痛喜温;舌淡红或有瘀点，苔薄白，脉沉细均为阳虚夹瘀之象。

基本治法：温肾壮阳，活血化瘀。

方药运用：毓麟珠合桃红四物汤(《景岳全书》)。

当归、川芎、赤白芍、熟地、党参、黄芪各12g，茯苓、白术、菟丝子、鹿角片(先煎)、杜仲各10g，川椒5g。

方中党参、黄芪、茯苓补气调经，当归、川芎、赤白芍、熟地益阴养血，菟丝子、杜仲、鹿角片温经散寒。

服法：每日1剂，分2次服。

加减：脾胃虚弱者，去当归、熟地，加砂仁(后下)3g，煨木香10g;少腹疼痛者，加延胡索10g，炮姜5g。

(5)原因不明性不孕

①心肾失济证

证候：婚久不孕，经期不调，量少色红，五心烦热，夜寐多梦，咽干口渴，头昏心悸，腰酸腿软，舌红少苔，脉细数。

分析：婚久未孕，积想在心，营阴暗耗，故经行不调，量少色红;肾阴不足，肾水不能上承以济心火，故五心烦热，夜寐多梦，咽干口渴，头昏心悸;心肾不交，水火失济，阴阳失衡，气血不调，冲任失和，故不能摄精成孕。

基本治法：补肾滋阴，和冲益精。

方药运用：养精种玉汤(《傅青主女科》)合柏子仁丸(《妇人大全良方》)加减。

当归、白芍、熟地、山萸肉、柏子仁各10g，卷柏6g，泽兰、续断各12g，牛膝10g。

方中当归、白芍滋养肝血，熟地、山萸肉补益肾精，与柏子仁丸合用，共奏滋阴养血填精，交济心肾之功。

服法：每日1剂，分2次服。

加减：心火偏旺，失眠严重者，加酸枣仁10g，夜交藤15g;精神不宁，心悸不安者，加钩藤(后下)12g，枸杞10g，五味子6g，龟板(先煎)10g，鳖甲(先煎)10g，丹参10g。

②肝脾失调证

证候：婚久不孕，月经不调，量或多或少，色紫红有块，情志失畅，经前胸闷急躁，乳房作胀，经行少腹疼痛，苔薄黄，脉弦。

分析：肝脾不调，冲任失和，故胞宫不能摄精成孕;盼子心切，肝郁不舒，情怀失畅，故月经不调;忧思郁怒，肝脾失调，疏泄失常，故月经量或多或少，色紫红有块;气滞则经前胸闷急躁，乳房作胀;气滞血行不畅，故经行少腹疼痛。

基本治法：疏肝解郁，养血理脾。

方药运用：开郁种玉汤(《傅青主女科》)合逍遥散(《太平惠民和剂局方》)加减。

当归、白芍、茯苓、丹皮、香附各10g，花粉、柴胡各6g，黄芩、柴胡各5g，白术10g，煨姜、薄荷各5g，炙甘草3g。

方中当归、白芍养血柔肝;白术、茯苓健脾培土;丹皮凉血活血;柴胡、黄芩、香附疏肝解郁，理气调经;花粉清热生津。全方共奏疏肝健脾，养血种子之功。

服法：每日1剂，分2次服。

加减：乳胀有结块者，加王不留行、路路通、橘核各10g;乳房胀痛灼热者，加炒川楝子、蒲公英各10g;梦多寐差者，加炒枣仁、夜交藤各12g。

1.中成药

(1)定坤丹　每次1粒，每日2次，适用于肾虚型不孕症。

(2)鹿胎膏　每次5g，每日2次，适用于肾虚型不孕症。

(3)乌鸡白凤丸　每次1粒，每日2次，适用于气血不足型不孕症。

(4)逍遥丸　每次9粒，每日2次，适用于肝郁气滞型不孕症。

(5)知柏地黄丸　每次9粒，每日2次，适用于阴虚火旺型不孕症。

2.针灸

(1)毫针

①肝肾不足证：补益肝肾，调理冲任。取关元、肾俞、肝俞、三阴交、太溪、照海，用补法。

②脾肾阳虚证：补肾阳，益督脉。取中极、命门、肾俞、太溪、三阴交、大赫，用补法，中极可加灸。

③肝郁气滞证：疏肝解郁，调理冲任。取关元、三阴交、肝俞、太冲、期门、内关，关元、三阴交用补法，余穴用泻法。

④宫寒证：暖宫散寒，调理冲任。取中极、气海、命门、归来、足三里、三阴交，平补法，中极、气海可针灸并用。

⑤寒湿证：健脾化湿，调理冲任。取中极、脾俞、气海、足三里、丰隆、阴陵泉，中极、脾俞、气海、足三里用补法，丰隆、阴陵泉用泻法。

(2)耳针取内分泌、肾、子宫、皮质下、卵巢。

①毫针刺法：每次2～3穴，中等刺激，隔日1次。

②埋针：每次2～3次，3日1次，双耳交替。

③耳穴贴压：用王不留行贴压穴位，每日按压2～3次，双耳交替。

(3)灸法温经暖宫，调补冲任。取关元、神阙、命门、肾俞。

①艾条灸：每穴灸5～10分钟，隔日1次。

②隔姜灸：中等艾炷，每穴3～5壮，隔日1次，用于黄体功能不全性不孕症。

3.外治法

(1)中药灌肠法(中医杂志，1987，9：41)丹参30g，赤芍30g，三棱15g，莪术15g，枳实15g，皂刺15g，当归15g，乳香10g，没药10g，透骨草15g。上药加水浓煎成100毫升，保留灌肠，每晚1次。每灌肠10次，休息3～4日。行气活血，散结祛滞，通经走络，开窍透骨，用于气滞血瘀型不孕。

当归、赤芍、三棱、莪术各10g，天仙藤15g，皂角刺6～10g，山甲片6～9g，制乳没各6g，透骨草30g或川桂枝10g，赤芍、桃仁、茯苓、丹皮、红藤30g，败酱草30g，苡仁30g，蒲公英15g。使用方法：上药浓煎成100毫升，温度37℃～39℃，保留灌肠，每晚1次。每灌肠10次，休息3～4天，再继续使用。经期停用。

(2)敷脐法(《方药集》)杜仲、小茴香、川附子、牛膝、续断、甘草、大茴香、天麻子、紫梢花、补骨脂、肉苁蓉、熟地黄、锁阳、龙骨、海马、沉香、乳香、母丁香、没药、木香、鹿茸。上药为膏，温热化开，贴于脐部，3～5天换药1次。滋补肝肾，养血温经，适用于肝肾亏虚型不孕。

(3)纳药法(《妇科秘方》)白矾、蛇床子。上药各等分为末，醋糊为丸，弹子大，用绸包裹，线扎紧，留线头尺许，送入阴道内3～4寸，留线在外，定坐半日，候热极带线取出，小便后再换1丸，如前送入。温肾助阳燥湿，用于肾虚型不孕。

(4)输卵管注药法复方当归注射液，或当归注射液，或丹参注射液，每2毫升加生理盐水稀释至12毫升，在卵泡前期行输卵管通液1～3次，每次间隔1～2天，3个月为1疗程。

4.推拿

小腹部操作：取仰卧位，按顺时针方向行摩法，手法要求深沉缓慢，同时配合按摩气海、关元，约10分钟。背部操作：用㨰法在腰脊柱两旁治疗后，按揉肾俞、肝俞各2～3分钟，以酸胀为度。下肢部操作：按揉三阴交2～3分钟。

【转归及预后】

不孕与感染、炎症、卵巢功能失调、排卵障碍等有关，易受心理、生理诸多因素的影响，加上个体差异及生活境遇不同，故较为复杂。如果感染、炎症引起输卵管通而不畅，应积极早期地进行治疗;若通而不畅继续发展，则易致输卵管梗阻，加重病情。在不孕的治疗过程中，首先要明确原因，进行基础疾病的治疗，纠正体内不良因素的干扰，尽可能保持在自然的生理周期状态下受孕，或是稍加医学干预，使之尽快受孕。若盆腔炎症、输卵管炎症等迁延日久，则可能带来不可逆转的后果。

一般来说，功能性不孕中医治疗效果较好，器质性病变所致的不孕疗效较差。治疗过程越长，受孕的可能性也越小。

【预防与调护】

1.积极治疗月经失调，预防和治疗癥瘕。

2.月经期避免性生活和不必要的生殖道检查。

3.避免婚前和计划外妊娠，防止多次人工流产。

4.注意外生殖器卫生，积极治疗阴道炎、盆腔炎等原发病。

5.加强营养，合理饮食，避免不适当的节食减肥。

6.适当体育锻炼，注意劳逸结合。

7.调畅情志，减轻工作压力，避免精神刺激。

8.避免滥用抗生素，防止体内菌群失调和肝肾功能受损。

【临证经验】

由于不孕症病程较长，病变错综复杂，因此在辨证过程中常需要结合辨病。每个证型均有其特点，如功能性不孕症需用补肾调周法，盆腔炎后遗症、输卵管梗阻性不孕症需用补肾通络法，免疫性不孕滋阴清热才能达到抑制抗体的效果。特别是矛盾兼夹的证型，更要分析处理恰当。如肾虚兼肝郁在不孕症中颇为多见，肾虚夹肝郁血瘀亦为多见，甚则夹肝郁血瘀又夹湿热者亦有之，临床不仅要分析主次标本的关系，而且还要注意各证型之间的用药协调性。又如肾阳虚兼夹郁火者在年龄较大的不孕女性中较为常见。清热有碍阳虚，温阳有助于郁火，因而在处理上，一要分清主次，二要避免用药冲突。如肾阳虚与心肝郁火同见，则要分清是否肾阳虚为主，如是则当以温补肾阳为主，法用右归饮或右归丸为主方，尽可能避用桂附及鹿角片之类，以免温散动火。肉桂温养下焦，可考虑使用，紫石英、鹿角胶等比较合适，同时需加入钩藤、丹皮、绿萼梅、白蒺藜等清肝之品。如心肝郁火为主者，则当清热解郁为主，以丹栀逍遥散为主方，但应尽可能避用山栀，因其清肝之力较强，对脾胃之阳有所剋伐，用钩藤、白蒺藜等品代之较好，同时可加入川断、杜仲，必要时再入紫石英、肉桂等温补肾阳，直入下焦。我们所提出的心(脑)-肾-子宫生殖轴学说正是为了强调心(脑)的作用，心情烦躁、心境不宁、心肾不得交济，自然有碍于正常生殖活动，因而心(脑)-肾-子宫轴是调节生殖功能的核心所在。《广嗣纪要》说：“求子之道，男子贵清心寡欲，所以养其精。女子贵平心定意，所以养其血……女子之性偏急而难容，女子之情媚悦而易感，难容则多怒而气逆，易感则多交而涩枯。气逆不行，血少不荣，则月事不以时也。此女子所以贵乎心定，气养其血也。”我们在临床上常遇到一些不孕妇女，心情急躁，到处求医，反而很难受孕。一旦领养子女之后，自身也能很快受孕，这说明心理上的稳定平和对生殖健康具有相当重要的作用。

验案举例

(1)排卵功能障碍性不孕症

王某，因“结婚2年，夫妻同居未孕”，2005年6月4日来我院求治。末次月经2005年5月24日，量少，色红，有血块，腹不痛。曾在南京军区总医院查血雄激素、泌乳素，二者均偏高，尿17-羟皮质类固醇、17-羟皮质类固酮未见异常。B超监测排卵示卵泡发育不良。刻诊：月经周期第12天，乳头溢液，量少色清，口干，心烦易怒，腰酸，带下量少，舌红苔薄腻，脉细弦。证属肝肾亏虚，肝经郁火，冲任失滋，治从经后期，滋养肝肾，疏肝健脾，方选二至地黄丸合越鞠丸加减。处方：女贞子、墨旱莲、山药、山萸肉、牡蛎、丹皮、茯苓、川断、菟丝子各10g，苍术、香附各9g，广陈皮6g。服上方7剂后，乳房胀痛有所好转，口干亦有好转，继以补肾调周为治疗大法恢复排卵，并配合疏肝理气以降低患者的泌乳素。排卵期以补肾促排卵汤加减;经前期患者易出现便溏，治以健脾补肾，疏肝和胃，方选健固汤合越鞠二陈汤加减;经期则以理气活血调经为法，方选越鞠丸合五味调经散加减。经两个周期的调治后，患者未再出现乳头溢液，腰酸状况亦有所好转。2005年8月8日复诊，基础体温高温相达19天，尿妊娠试验(+)，遂转入补肾养血，和胃安胎，以收全功。

按语：卵巢功能与机体的内环境有较为密切的关系。体内阴阳平衡，气血充沛，脏腑功能协调，卵巢才能排出健康的卵子。本案属肝肾亏虚，肝经郁火，冲任失滋，故经后期以滋养肝肾、疏肝健脾为法，方选二至地黄丸合越鞠丸加减，再以补肾调周配合疏肝理气，降低患者的泌乳素，使其排卵功能恢复而受孕。

排卵功能障碍性不孕症需要解决两大难题：一是提高肾阴癸水水平，促进卵泡发育，使之具有趋向发育成熟的优势卵泡，为排卵奠定基础。二是通过活血化瘀使心肝调节功能趋于排卵的兴奋状态，从而达到顺利地排卵。经后期是奠基阶段，也是卵泡发育时期，故又称之为经后卵泡期。我们的体会是，提高肾阴癸水的水平，促进卵胞发育，滋阴养血，是这一时期的重要措施。一般用归芍地黄汤或养精种玉汤、左归丸、左归饮等。夏师认为，“静能生水”，“阴静阳动”。阴者，静也，静能使肾阴癸水升高，动则走泄，有动于中必耗其精，故从理论上补阴必须要静。肾者，内寄相火，其系上属于心，心者，君火也，相火随之而动，则阴水必耗矣。静者，心静也。前人指出：“欲补肾者先宁心，心宁则肾自(实)。”我们在滋阴治疗中突出三点：一是血中补阴，即在补血的基础上补阴，用四物汤加六味地黄丸加减。二是补阴药选镇静沉降者，所谓“精不足者补之以味，熟地、龟板之属是也”。三是宁心，心静才能保持肾静，静才能达藏，藏则固。从月经的周期及生殖节律来看，阴阳均处在不断的运动中。没有阴阳转化的运动，就不可能达到月经周期的演变，没有月经周期的演变，就不可能出现生殖节律。经后期的阴长运动是绝对的，所以静者，不是绝对的静，而是一种极其缓慢的运动。首先，随着月经周期的后移，经后中期出现一定的带下，其阴长运动就明显起来，因而在这一时期加入一定量的助阳药可推进月经周期的演变。其次是生化，阳生阴长，阴阳在动态过程中相互生化，故张景岳有阳中求阴，阴中求阳之说。此外，女性的性机能、性欲提高需要癸水之阴，亦要得到阳的帮助，因而常在归芍地黄汤中加川断、菟丝子、肉苁蓉或锁阳、紫河车，甚至仙灵脾、巴戟天中的1～2味。

(2)黄体功能不全性不孕症

徐某，女，26岁，南京人。因“结婚3年，夫妻同居未孕”就诊。男方精液常规检查正常。月经初潮13岁，7/30～37天，量一般，色紫红，夹血块，伴痛经。BBT高温相偏短。平素常感腰酸，心烦，经间排卵期白带少，经前乳房胀痛，大便稀软。月经周期第3天血E2 69.00pg/ml，LH 5.93mIU/ml，FSH 7.1mIU/ml，T 0.23pg/ml，P 6.25pg/ml。月经周期23天时P 10.23pg/ml。B超示子宫偏小。HSG检查示双侧输卵管通畅。就诊时值月经周期第10天，白带量一般，小腹不痛，腰略酸，纳谷欠香，二便正常，舌质淡红，苔薄腻，脉细弦。证属肾阳偏虚，阴亦不足，夹有心肝郁火血瘀，按经后期治疗，滋肾调肝，佐以健脾，以滋肾生肝饮合香砂六君子汤加减，处方：丹参10g，赤白芍各10g，山药10g，山萸肉9g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，炒柴胡6g，广木香9g，广陈皮6g，六一散(包煎)10g。经间期健脾滋阴，调气和血，以健脾促排卵汤加减，处方：党参15g，制苍白术10g，紫石英(先煎)10g，广木香9g，五灵脂10g，赤白芍10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，菟丝子10g，省头草10g。患者基础体温上升后改滋肾疏肝，方取毓麟珠合越鞠丸加减，处方：丹参10g，赤白芍各10g，山药10g，丹皮10g，茯苓10g，川断10g，紫石英(先煎)10g，五灵脂10g，六一散(包煎)10g，省头草10g，制香附10g，制苍术10g。基础体温上升19天时尿妊娠试验(+)，此后足月分娩一子。

按语：患者月经周期尚正常，但色紫红，夹血块，伴痛经，说明有瘀滞。结合全身症状，属肾虚肝脾失调，既有肝肾不足，阳气虚弱，又有肝郁化火，肝郁气滞，伴有血瘀。患者初潮后即有痛经，说明先天肾气不足，偏于阳虚;患者基础体温高相偏短，亦说明虽然表面上月经周期正常，实质上阴阳各有不足。以调周法治之，促其阴阳在正常水平上的消长转化运动，故治疗1个月即受孕。

黄体功能不全性不孕与阳虚有关，子宫寒冷不孕者际上主要指此而言。远在秦汉时代，治疗不孕不育的秦桂丸就是基于子宫寒冷而设。到明清时期，张景岳的毓鳞珠，傅青主的温胞饮以及保胎的泰山磐石饮、胎元饮等，均从肾阳脾气的内在功能不足来处方用药。我们的补肾助孕汤在张景岳的毓鳞珠基础上加入紫石英、杜仲等品，对黄体功能不全性不孕有效率达94.55%。近年来我们又加用一些外治方药，如“加味艾附暖宫汤”，以艾叶10g，制香附10g，北细辛6g，制川乌10g，川椒9g，吴茱萸6g，官桂9g，仙灵脾10g煎汤后，于每晚泡脚，冷则再煮，煮热后再泡，持续10～15分钟，并将药渣趁热敷帖于小腹子宫部，冷则煮热，亦持续15分钟，在秋冬季节使用，病人反映良好。这也充分反映出内外合治的优势。在诊治过程中，还要考虑到阴虚的一面。在脾胃功能正常的情况下，适时地加入怀山药、山萸肉、熟地等中的1～2味，可保证阳长运动健康发展。

黄体功能不全性不孕症虽以肾虚为前提，但也不能忽视肝脾失调的重要性，逍遥散有助于改善或提高黄体功能。本病患者常有胸闷烦躁，乳房胀痛，大便时溏及催乳素增高，甚则溢乳，正是肝郁的明证。所以在肾阳虚的辨治方药中可加入炒柴胡、白蒺藜、钩藤等。

(3)输卵管阻塞性不孕症

邱某，女，31岁，公司职员。继发不孕2年。2004年曾在妊娠60天时行人工流产术。近2年夫妇同居而未孕。月经初潮15岁，平素经期7天，月经周期30天。末次月经2004年2月23日，经量中等，色红，有少量小血块，小腹隐痛。26岁结婚，0-0-1-0，未避孕。妇科检查：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈轻度糜烂，子宫中后位，大小正常，压痛(-)，双侧附件轻度压痛。子宫输卵管造影示：双侧输卵管通而不畅。男方精液检查正常。2004年3月5日来诊。刻下：月经周期第13天，带下量中等，呈蛋清样，两少腹时痛，腰酸，舌淡红，苔白腻，脉细弦。证属肾气虚弱，湿热内蕴胞脉胞络，冲任失滋，治从经间期，补肾促排卵，佐以通络，方选补肾促排卵汤加减。处方：丹参、赤芍、白芍、怀山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、紫石英(先煎)、五灵脂、山楂各10g，广木香、红花各6g，天仙藤10g。服上方7剂后带下量中等，基础体温仍处低相，小腹作胀，神疲乏力，遂转入调周法，佐以通络。拟归芍地黄汤加减，即3月5日方去紫石英、五灵脂、红花，加陈皮6g，炒白术10g。3月16日复诊时基础体温上升4天，乳房胀痛，脘腹胀满，便溏，治从经前期，健脾补肾，疏肝和胃，方选健固汤加减。3月23日来诊，基础体温高温相12天，双侧乳房微胀，右侧少腹隐痛，腰酸，腹胀矢气，大便欠实，夜寐多梦，考虑有妊娠可能，故用养血补肾理气法治之。7日后复诊，基础体温高温相24天，尿妊娠试验(+)，小腹隐痛，乳房抽痛，右少腹时有抽痛，遂以养血补肾、和胃安胎法以收全功。

按语：中医药治疗本病长期以来以内服中药为主，疗效不显著。近年来，输卵管注药术常和内服中药结合使用。慢性输卵管炎大多由急性炎症演变而来，临床上亦可能无症状出现，只在输卵管造影时发现。其病变的特点是：病程长，疗程长，反复发作，劳累之后极易发作。由于炎症的阻塞及局部组织增厚增粗，常伴疼痛，故中医学将其称作“瘀滞证”。由于反复发作，劳累后易发作，中医古籍有称之为“下痨证”。我们体会，本病的治疗有以下步骤和措施。

一是以瘀滞为主，重在化瘀通络，疏肝理气，以单纯的内服药为第一步，可用夏师的验方通管散加减，药用当归、赤白芍、天仙藤、丝瓜络、山甲片、川续断、山楂、怀牛膝等。同时，外用复方当归注射液肌肉注射，加强活血通络的作用。《不孕症的诊断和中医治疗》一书介绍的通管汤，药用炮山甲、皂角刺、三棱、莪术、制乳没、昆布、川芎、海藻、赤芍、丹参、桃仁、益母草、夏枯草、路路通。每日1剂，水煎服，经期停用，连服2～6月，有助于输卵管炎症的消除和吸收，有利于输卵管的通畅。

二是内治与外治相结合。由于本病的复杂与顽固，因此内外合治非常必要。我们认为，保留灌肠法在外治方法中极为重要。我们在临床上常用桂枝茯苓丸加减：川桂枝10g，赤芍10g，桃仁12g，丹皮9g，红藤15g，败酱草15g，山甲片6g，制乳没各6g。煎后滤渣，取100毫升缓缓注入肠中，每晚1次。每灌肠10次，休息3～4天，经期停用。同时结合使用“消癥止痛熨包”，药用千年健、寻骨风、羌活、独活、川椒、白芷、乳香、没药、红花、血竭各6g，川断、桑寄生、五加皮、赤芍、当归、防风各20g，透骨草、艾叶各50g。上药研为粗末，放于布袋中，蒸热后局部外敷，每日2～3次。连用3～5天后再换新药，10天为1疗程，经期停用。

三是辨证内服药，结合西医通液疗法。鉴于慢性输卵管炎引起的梗阻性不孕必须应用活血化瘀、通畅脉络的通管散或通管汤，可结合西医的通液疗法，直接将抗生素和生理盐水注入输卵管内，以更好地达到治疗效果。

四是活血化瘀与补肾调周法结合应用，亦是局部与整体治疗相结合。一般慢性输卵管炎之所以反复发作，大多伴有月经不调、少腹疼痛，并常在经间排卵期或行经期加重，因此，结合调周法有着重要意义。

以上方法在具体应用时又有以下三种形式：

①调周法为主，适当加入一些活血通络、清热利湿的药物，如丝瓜络、山甲片、红藤、苡仁等。调周法可按5期论治，但必须测量基础体温。稳定的高温相对湿瘀交阻或瘀热内结者有扶正祛邪、改邪归正的作用，有助于机体免疫力的提高，可防止治愈后反复发作。

②化瘀祛邪为主，照顾到周期治疗。一般在亚急性输卵管炎或输卵管炎发作时运用此法。常用红藤败酱散，或银翘散合红藤败酱散，并适当加入一些调周的药物，经后期用白芍、山萸肉，经前期用川断、杜仲等。

③局部化瘀通络与调周并重。在慢性输卵管炎反复发作时，既要控制炎症和疼痛，又要补肾调周，扶助正气，提高免疫力。如经后期治以滋肾生肝饮合红藤败酱散，经前期治以毓麟珠合红藤败酱散。

(4)免疫性不孕症

王某，29岁，中学教师。

继发性不孕2年。患者2年前曾行人工流产，术后至今未孕。月经初潮15岁，平素月经经期5天，周期25天，末次月经2006年9月10日，量中等，色红，无血块，无痛经史。26岁结婚，0-0-1-0。男方全面检查未发现异常。女方检查示：AsAb 1 ∶200，EmAb 1 ∶200。2006年10月8日来诊。刻诊：月经周期第19天，基础体温上升4天，乳房胀痛，口干欲饮，腰酸，二便尚调，舌红苔腻，脉细弦。辨证属肾阴偏虚，肝郁气滞，兼夹瘀浊。治按经前期，补肾调肝，助阳抑抗，方选助阳抑抗汤加减，处方：丹参、赤白芍、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、川断、紫石英(先煎)、菟丝子、五灵脂各10g，青陈皮各6g，炒柴胡5g。服上药后，患者乳房胀痛好转，腹胀较明显，遂配合疏肝健脾，经期治以理气活血调经，方选越鞠丸合五味调经散加减;经后期治以养血补肾，理气健脾，滋阴抑抗，方选参苓白术散合滋阴抑抗汤加减;经间期治以补肾促排卵法，方选补肾促排卵汤加佩兰10g，苎麻根15g;经前期治以健脾补肾，疏肝和胃，方选健固汤合越鞠二陈汤加减。经过一个完整周期调治后，患者诸症好转。2007年1月6日复诊，基础体温高相28天，尿妊娠试验(+)，遂以养血补肾、理气和胃安胎收全功。

按语：免疫性不孕的病机多属阴虚血热、湿热蕴结和瘀血阻络，一般是由于行经、分娩、人流术引起等生殖道损伤、出血、炎症，或房事不节，邪热乘机入侵所致。临证虽以肝肾阴虚型多见，但经后偏于阴虚火旺者治宜滋阴降火，用自拟滋阴抗抑汤，经前则以助阳抑抗为主。

对免疫性不孕症的治疗，夏师认为，要侧重调阴阳、利湿热、化瘀血之法，并将其分为两个证型进行治疗。

①阴虚火旺证：月经先期或周期正常，量偏少或多，色红有小血块，头晕耳鸣，心悸失眠，腰腿酸软，烦躁内热，口干，舌质红，苔黄腻，脉细弦数。

治法：滋阴降火，调肝宁神。

方药：滋阴抑亢汤(《中医临床妇科学》)。

加减：兼有湿热，伴少腹痛，带下量多，色黄白质黏稠者，加败酱草、苡仁各15g，碧玉散(包煎)10g，炒黄柏6g;兼心肝郁火，胸闷烦躁，情绪忧郁，经前乳房胀痛者，加荆芥6g，合欢皮、广郁金、黑山栀各9g;兼脾胃虚弱，伴大便溏泄、腹胀矢气者，加炒白术10g，砂仁(后下)、煨木香各5g，六曲9g。

服法：月经干净后开始服药，每日1剂，水煎分2次(午后、夜晚睡前服)。至排卵期再加入川续断、菟丝子、鹿角片(先煎)各10g，续服10剂。服药期间配用避孕套，戒烟酒，防感冒。

②阳虚瘀浊证：月经后期或基本正常，量、色、质一般，腰腿酸软，小腹有冷感，大便易溏，神疲乏力，小便清长或频数，基础体温高温相偏低，欠稳定，舌质淡红，苔白。

治法：补肾健脾，温阳化瘀。

方药：助阳抑亢汤(《中医临床妇科学》)。

加减：兼湿热，伴有少腹隐隐胀痛，带下黄白量多，质黏腻，苔黄白根厚者，加败酱草、苡仁各15g，萆薢、碧玉散(包煎)各10g;兼脾胃虚弱，伴脘腹痞胀，大便溏泄者，加炒白术10g，砂仁(后下)、炮姜各5g。

服法：一般在排卵期开始服药，每日1剂，水煎分2次(晨、午)服，至月经来潮停药。服药期间配用避孕套，戒烟酒，防感冒。

此外，抗子宫内膜抗体阳性者，在调复阴阳的基础上还要着重清利化瘀药物的应用。必须强调的是，调整阴阳，利湿清化均需以血分为基点，才能获取良效。宫颈黏液局部抗体阳性者，可以用蛇床子、明矾、黄柏等研末，蜜丸如弹子大，塞于阴道深部以缓解之。临床不能忽视此点。

(5)不明原因性不孕症

张某，女，26，已婚，经商。2006年7月4日初诊。

2001年早孕40天时行药流1次，此后夫妇同居未避孕4年未孕。排卵期无白带，自测基础体温无排卵。初潮17岁，4～5/30～50天，量偏少，无血块和痛经。生育史0-0-1-0。2006年6月B超示：右侧卵巢5.3cm×4.5cm×3.6cm，左侧卵巢有一6.4cm×5.5cm囊肿。HSG：双侧输卵管通畅。末次月经2006年6月26日。现月经周期第8天，基础体温呈低温相，白带偏少，未见蛋清样白带，腹胀矢气少，大便偏干，舌红苔腻，脉细弦。证属肾阴偏虚，阳亦不足，心肝气郁，按经后期论治，拟滋肾生肝，仿归芍地黄汤出入。处方：丹参、熟地、赤白芍各10g，山药、川断各15g，山茱萸6g，丹皮、茯苓、菟丝子各10g，炒柴胡6g，广木香10g，砂仁(后下)5g。7剂。经间期于上方加入炒白术10g，枸橘李6g，杜仲10g，服用4剂。

2006年7月25日复诊：2006年7月21日月经来潮，现第5天，经量中等，4天干净，纳后胃胀，腹胀，矢气不多，便溏，每日3次，舌质红，舌苔腻，脉细弦。治拟疏肝健脾，以参苓白术散加减。处方：制苍白术、赤白芍、山药、茯苓、川断、桑寄生各10g，煨木香12g，广陈皮、广郁金、党参各12g，合欢皮6g，砂仁(后下)3g。7剂。

2006年8月8日三诊：现经周第18天，腹胀，食后胀甚，欲吐，白带可，有拉丝样白带6～7天，舌质红，舌苔腻，脉细弦。经后中末期，以补天五子种玉丹合香砂六君子汤治疗，处方：丹参、赤白芍、山药各12g，山茱萸、菟丝子、丹皮、茯苓各10g，川断、杜仲各15g，五灵脂10g，广木香、炒白术、广陈皮各10g。

2006年8月14日四诊：现经周第24天，基础体温高温相6天，白带量中等，腹胀，大便偏稀，夜寐安，舌质淡红，舌苔腻，脉细弦。经前期治宗上法，处方：丹参、赤白芍、山药、丹皮、茯苓各10g，川断、菟丝子、紫石英(先煎)各15g，五灵脂、煨木香、炒苍白术、红藤各10g，山茱萸6g。

2006年8月29日五诊：月经未潮，下腹坠胀，小便不多，纳谷不香，舌质淡红，舌苔腻，脉细弦。尿妊娠试验(+)。诊为早孕，与健脾益气安胎之法，仿泰山磐石散意出入。处方：党参12g，白术、苎麻根、桑寄生、菟丝子各10g，广陈皮5g，炒香谷芽10g，炒竹茹、广木香各6g，砂仁(后下)3g，苏叶、炒黄芩各5g。

2006年9月5日六诊：早孕47 天，腹胀，食后恶心欲吐，乳胀，二便调，舌质红，舌苔腻，脉弦滑。上方去黄芩，加黄连3g。孕52天时略有乳胀，腹胀，矢气多，便软，日1～2次，舌质红，舌苔腻，脉细弦。上方去竹茹，加白芍、钩藤(后下)各10g。2006年9月28日：孕67天，B超见胎儿基本成形，腰酸甚，腹胀矢气多，大便不畅，纳谷不香，舌质红，舌苔腻，脉细滑。处方：太子参15g，炒白术、茯苓神、山药各10g，山茱萸6g，桑寄生、杜仲各12g，广陈皮、炒竹茹各6g，钩藤(后下)、苎麻根各10g，苏梗6g，黄连3g。服药至妊娠75天停药。孕40周时足月分娩，母子平安。

按语：不明原因性不孕妇女的生育力或处于正常生育功能的低限，或存在精子和卵子结合方面的问题，如受精、植入和早期胚胎发育异常等。对于以上异常，目前标准的不孕检查方法难以发现，有些心理上的障碍也可能造成不孕。虽然某些不明原因性不孕可不治而孕，但其自然妊娠率较正常妇女明显降低，故仍应积极治疗。诊治过程中，应仔细询问原因，审因论治，与患者夫妇充分讨论，适当进行心理治疗，或更换环境，创造良好的受孕条件。婚后1年以上不孕者，排除男方的因素，且有关检查均属正常者，我们常采取三个方面的措施。一是详细耐心地问诊，主要抓住月经带下的微细变化。如经血的排泄是否符合以往的规律，色质有无变化，与个体的“7、5、3”数律是否相合;带下的变化，主要是经间排卵期锦丝状带下的数量、质量以及延续的时间，是否与其原有的“7、5、3”数律相符。我们发现，有些人由于经间期锦丝状带下偏少而引起不孕。二是测量基础体温，仔细观察基础体温的低、高温相曲线变化。低温相偏高多属于阴虚;高温相起伏不定，呈锯齿状或不规则的波浪状，多属心肝脾胃失调;高温相偏低、偏短或不稳定，一般与阳虚有关。三是心因性不孕。鉴于我国的传统观念，人们对生育的期望值很高，特别是对于结婚较久且尚未生育的夫妇来说，来自各方的压力很大。此时应当调整心态，树立信心。

【小结】

1.不孕症是以妊娠和(或)生育困难为特征的一组临床综合征。随着社会的发展，妇女婚育年龄的延迟，受孕时间、体重、感染、心理因素、男方原因等导致的不孕症成为常见疾患，是医学界高度关注的问题。

2.不孕症按照病因学可以分成：排卵障碍性不孕、黄体功能不全性不孕、输卵管阻塞性不孕、免疫性不孕及原因不明性不孕。

3.不孕症属多因性疾病。阴虚、阳虚是其本，气滞、血瘀、痰湿、湿热是其标，故治疗原则是：滋阴养血为主，疏肝理气、清热化湿、活血化瘀为辅。

4.夏师治疗不孕症常用补肾调周法论治，其重视填补阴精，顾护脾胃，协调气血。

5.创造良好的家庭氛围，营造友爱的互助环境，树立治疗信心，克服心理障碍，避免精神刺激，戒烟酒，忌食辛辣等刺激性食物。调整生活节律对不孕症治疗至关重要，也应引为重视。

中国医药养生

临床上的不孕症是指未避孕、有正常性生活、尝试妊娠失败1年以上者。

若从未妊娠者称为原发性不孕症，先前有过妊娠者则为继发性不孕症。

受精需要男女双方的配子在最佳的成熟阶段结合，随后孕体被输送到子宫腔，此时的子宫内膜己可为孕体的继续发育和种植提供支持。

为此，男性和女性生殖系统在解剖和生理上须完好无损，性生活须有足够的频率，可使精子能有短暂的时间等待从卵泡释放的卵母细胞。

通常产生不孕症的原因归纳起来有四个方面：男方因素、女方因素、男女共同因素、不明因素。

男方的不孕原因常见于精子生成障碍与精子运送障碍。女方不孕因素包括输卵管性因素、排卵因素、子宫因素、宫颈因素、免疫因素。男女双方的性生活障碍、缺乏性知识以及精神高度紧张均可导致不孕症。

另外还有一些经过不孕症的详细检查，现有医疗技术水平尚为发现明确病因的不孕症，占总不孕群体的10%左右。 针对不孕症，应该尽早评估，尽早明确不孕原因，若病因明确，也应该尽早开始干预或者治疗。

值得一提的是：在当前晚婚晚育的趋势下，大年龄因素也降低了受孕几率，因为大年龄夫妇的性生活频率降低，且胚胎质量下降。年龄在35岁以上的患者，婚后6个月不孕，就应该尽早进行评估，尽早治疗是很有必要的。