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文 / 李菁
本文刊载于《三联生活周刊》2013年第10期，原文标题《SARS，一个国家的应对及其公共政策选择》，严禁私自转载，侵权必究
( 2003年5月29日，为防范感染“非典”，北京某地铁站里一位母亲正在给自己的孩子戴上口罩 )
走进中南海
2003年4月底，中国疾控中心流行病学首席科学曾光接到一个特殊的任务：去中南海给中央政治局领导们做一个讲座，主题是中央政治局定下来的：“非典型肺炎的长期防治”。这在当时，是无论官方还是民间都最为关注的话题。曾光说他后来才知道：“平时到中央政治局讲座都是一个专家，最多两位，唯一例外的就是我这一次，去了三个人，等于是临时把我加进去的。”按原定计划，这一天是由科技部安排清华大学和中科院两位科学家讲中国科技发展。通常来做讲座的专家都要准备几个月，而曾光从接到通知到开讲，只有几天的准备时间。
4月28日，在卫生部领导的陪同下，曾光来到了中南海。这是中央政治局第四次集体学习会。“所有委员都坐好以后，大家都等着胡锦涛总书记过来。徐冠华和高强带着我们三个讲课的人在门口迎接。胡锦涛总书记到了之后，徐冠华向他介绍了我们三个人的名字、职务，今天讲什么内容等等，总书记轮流和我们握了手。”
讲座由胡锦涛主持。除了温家宝总理因出国访问而缺席之外，其他政治局委员悉数到场。大家围坐在椭圆形的桌子旁边，曾光的对面便是胡锦涛。各部部长、副委员长还有部队领导人也在旁听之列。
讲稿是提前准备好的，也由卫生部领导审查过。在这规定的40分钟里，曾光讲了很多重要问题，比如传染病的防治主要靠隔离传染源，切断传染途径，保护未感染人群——这其实也是流行病控制最常见、但也最有效的办法。“最重要的是给领导人以信心：在全世界只要这么做，没有失败的。我们这么做也一定会胜利。”读完这部分讲稿之后，曾光又脱稿讲了几段稿子里没有的内容，其中最重要的就是呼吁疫情公开化。“卫生部之前不敢让我去说这方面的话题，我决定以自己的名义去讲。我说必须向老百姓公开，老百姓有权利知道这个国家发生了什么，对自己采取保护措施。”
( 中国疾控中心流行病首席科学家曾光 )
因为这部分是脱稿讲话，曾光发言的时候，高强绕到他桌子旁边敲了敲桌子：“你胆挺大的嘛！”实际上曾光已经注意到，胡锦涛听了他的话不时点头，吴仪也一样。
三位专家的课全部结束以后，胡锦涛和其他人开始提问。“他们提了十几个问题，都是我讲的内容，没有一个提科技发展的问题，当时他们所有的注意力都在SARS这里。”曾光还记得，吴邦国提的问题比较专业，也能感觉出他掌握了很多信息。曾光还专门表扬了一句：“看来我们的委员长要成为传染病‘非典’专家了。”吴邦国听了也很高兴，课下还专门找曾光合了一张影。领导们讨论得也很热烈，全部集中在SARS的防治方法上。
( 2003年5月16日，大批抗“非典”物资运往小汤山医院 )
在讲完课回去的路上，曾光问高强为什么敲桌子，是不是讲错了什么。高强连忙否认，只是说：“让你讲40分钟，你超时了。咱不能超时，首长的时间是宝贵的。”高强又对曾光说：“你注意到没有，总书记跟你握手的时间最长。”
10年之后再重述这些细节，对曾光而言，绝不是对其个人经历的一次炫耀；对读者而言，也绝不是对中国最高权力机构的一次窥探，其意义更在于，它标志着中国公共卫生问题被提到一个空前的重视高度上来。“SARS以后，政治家们也认识到了在公共卫生这一领域里，他们承担了首要责任。”
( 2003年7月4日，上海市民在新天地的街道上点燃了上万支蜡烛，拼成“别了，非典”和“BYE-BYE SARS”的字样，以这种方式告别SARS和祈福未来 )
“公共卫生专家其实是第三批才上场的。”在中国疾控中心办公楼接受采访时，曾光提醒我们仔细回顾一下2003年媒体与公众关注度的变化，“SARS最开始爆发的时候，领导人最关心的、媒体报道最多的是医生治病救命——这个非常正常，因为中国古代各种瘟疫流行，都靠临床大夫解决，什么神医喜来乐往井里放什么东西就解决了瘟疫之类的，所以不光是领导人，包括老百姓都对临床大夫有很大期待。”
“可是再过一段时间大家发现：临床大夫是很优秀，但是怎么连医院都不能自保，成为传染源了？这时候受到关注、最出风头的是谁？是高科技防治，是科学家们。当时媒体经常报道国家领导人去考察实验室，跟著名学者谈话，当时就是想尽快研制出疫苗。很多专家希望利用专长来控制SARS，他们需要用高科技研制疫苗和抗病毒药物，国家也很慷慨，谁说能研制，马上投入巨额资金。当时我记得几千万元的科研经费一上午就分光，一个领导人考察过的实验室，就能拿到几千万元的科研经费。当时就是希望以超大跃进的速度来应战SARS。”
( 2003年4月23日，世界卫生组织专家詹姆斯·马奎尔（左）在上海传染病医院考察 )
“现在看在SARS疫苗上我们几乎是一无所获，唯一的收获是研制出了SARS诊断试剂——但不光是中国，国外的诊断试剂也出来了。现在客观地说，全世界最权威的机构，最有能力的跨国公司，研制出疫苗最少也要10年。只靠自己力量，那么短时间就研制出SARS疫苗？我觉得这是一种美好的愿望。”曾光直言不讳地评价说。
在当时的情境下，这种急切寻找攻克SARS途径的心态多少可以理解。“到了最后，人们意识到还是需要公共卫生专家控制疫情。所以卫生部挑选专家去给中央政治局做讲座，找的不是临床医生，也不是高科技专家，而是公共卫生专家。”让曾光更感慨着公共卫生专家角色的变换。“在此之前，公共卫生专家话语权很小，公众和领导人知道那么多临床、科研专家的名字，但不知道任何一个公共卫生专家的名字。”而SARS之后，无论“甲流”还是禽流感，在或大或小的公共卫生事件中，像曾光这样的专家们频频出现在公众视野里，他们的名字也广为人知。
公共卫生专家们知名度和被认知度的提高，其实折射出的是这样一个更有意义的事实：中国公共卫生事业的极大进步。“SARS最积极的意义，就在于让政府和社会都认识到了公共卫生的重要性。”中国疾控中心前任主任、现协和医学院副院长李立明评价说。“虽然说当时我们没有很从容地应对这个问题，但是SARS之后，政府对公共卫生事业的投入大幅提高，大大推动了中国疾病控制事业的体系建设和队伍建设。”
重建防线
2003年3月1日凌晨，在广东做生意的27岁的山西商人徐某被120救护车直接从太原拉到北京。她因为高烧回到山西太原治疗一段时间仍不见起色而进京求医。徐某先是来到301医院，后来被转到302医院。徐某一家的转入，302医院有十几名医护人员被感染，其中包括当时已74岁的姜素椿医生。徐某后来被确认为北京第一例输入性SARS感染者，由此也开始了SARS在北京的蔓延。
其实早在2002年底，当“怪病”在广东爆发时，卫生部曾派过两批专家队伍前往调查，但是仍然没有找到好的应对之策。2003年2月，卫生部又派出的第三批专家组前往广州，与前两次相比，这一次专家组的规模和资质都有了明显的“升级”：卫生部副部长黄洁夫常驻在广州，坐镇指挥；广东省卫生厅厅长、时任国家疾控中心主任李立明担任副组长；下设三个调查组，临床组的组长是钟南山，流行病组组长是曾光，病原组组长是梁国栋。
“客观来讲广东省和卫生部当时也都比较重视，”曾光说，“之所以还会传到全国，就是因为各地到处是干柴，一颗火星过来就会燎原。而且因为航空拉近了北京和广东的距离，有个火种就能传播开来。”
在中国疾控中心原副主任杨功焕看来，信息的封闭和隐瞒是导致“火种”传播的重要因素。“当时广东已经人心惶惶，板蓝根和白醋都脱销了，可是信息仍旧是封锁的。如果外界早知道传染病的真实情况，那位女商人至少不会从广东跑到山西、把病带到山西而毫不知情，又带到北京，把病传开了。”
当时的传染病防治法规定，必须上报的传染病就是被列为甲类传染病的鼠疫和霍乱这两例，所以对SARS疫情的封锁多少也钻了这个空子。“而从公共卫生的角度来看，实际上任何大规模集体爆发的疾病都要报告，不管是哪种病。”杨功焕说，“后来我们也参考了世卫组织的那种方法：不明原因的肺炎都要报告。实际上SARS最初的表现就是不明原因的肺炎，这种疾病报告了之后进行排除，就能抓到呼吸系统的传染病，包括禽流感也是这种情况下发现的。”
另一方面，各地防疫站日渐退化的专业能力，也是SARS得以迅速传播的重要原因。“上世纪90年代，我们的医疗体制改革，不正确地把公共服务推向市场，当时的防疫站全部变成要自筹奖金，自己挣工资，本来要上场打仗的人都拉磨去了，实际上这10多年，它的专业水平一点一点被消融，SARS期间疾控系统从上到下缺乏应灾能力，跟这有很大的关系。”杨功焕说，过去，防疫站最中心的科室是流行病室，“这是最靠技术的部门”，“后来因为要创收，环卫科这些能出去罚款的科室变得重要了。防疫站虽然名字还在，人也不见得流出了防疫站，但流行病科被严重地边缘化”。
“反思SARS其实很重要的是要去反思整个公共卫生系统的体制改革。”这是杨功焕感触最深切的地方。1990年，从美国回来的杨功焕一直在建疾病监测系统，他说：“我一点点就感觉到，起初大家觉得这里专业性很强，都很愿意做，但越来越觉得不想做，参与人员换成了刚分来的人，或者被淘汰下来的人。技术水平显然就会越来越下降。”这支基层的疾病监测队伍丧失了对流行病的敏感性。
另一方面，在SARS之前的很长一段时间里，虽然大大小小的传染病没有间断过，但是没有真正大规模的传染病爆发。在此之前最大的一次就是1988年的上海甲肝。这也在客观上造成对公共卫生的忽视和淡漠。由此，公共卫生专家的话语权小也就不足为怪了。
“根据我从广东一线的调查来看，SARS也并没有像传说中的那么可怕。我当时总结出两点：它只有近距离能传播，只有出现症状以后才能传播。而且对于任何传染病，只要掌握其流行规律、控制传染源和切断传播途径，即使在原因不明的情况下，也可以在一定程度上控制其流行。”对曾光来说，那时面临的最大的问题，并不是解决这场危机的技术问题，而是如何让自己的专业意见被政策执行者听见并采纳。
“流行病控制的手段一直都有，但搞公共卫生的人一开始没有影响力。”虽然曾光的身份是国家疾控中心流行病首席专家，但在当时他的影响更多是停留在专业技术层面，而无法直接干预政府对流行病采取的决策。“我们当时都很关心北京的疫情，随时等着参战，可是按那个时候的体制，只有北京市提要求，国家疾控中心才能进驻，我们自己没有权力进去。公共卫生专家的意见不被听见，谁来负责战略问题？怎么能打赢这场战役？”
曾光没有想到的是，2003年4月15日，他以国务院督查组专家的身份进入北京。“当时卫生部部长张文康点名要我进去，张部长说这是首都，首都感染了可不得了，你有多大能耐使多大能耐，先帮着北京控制SARS。”曾光回忆，他转而又说：“当然SARS之后必须要有人负责，但是公平地说，张文康当时也做了不少努力。而且公共卫生是一个社会整体的问题，把所有问题都简单地归到一两个人身上也是不公允的。”
当年，无论是卫生部相关领导还是北京市有关负责人，都遭受“瞒报”之责。现在再回过头看，真实的情况或许应该这样说：那个时候，北京究竟有多少感染者，没有一个人能掌握最准确的数字。中国现在所有的医院系统很复杂，对于北京市来说，这里既有由北京市卫生部门主管的医院，又有中央部委所属医院、高校医院和军队系统医院，“那么多系统互不通气”，可是病人又在这些系统内转来转去。当时北京市也很着急，北京市只能管市属医院，其他那些医院报给谁，怎么报，也搞不清楚，卫生部副部长高强为了弄清北京的数据，用了一周的时间，对北京地区二级以上的175家医院一家一家地进行核对，才查清北京地区所有医院收治的病例。
所以当年国务院督查组进驻北京的第一件事，便是要求北京市卫生局连夜建立疫情报告系统。“那时候广东真实的数字我们掌握了，但北京市却不知道。因为过去他们觉得有保密的原则，都不能往计算机里输，真实的数据都记在领导的笔记本上。”不了解真实的数字，又谈何对策呢？所以在北京市工作的第一个晚上，督查组的第一项工作就是让各个医院把真实的感染者数字如实汇报上来。
在SARS爆发之初，对信息的不完全掌握，多大程度上影响了决策者的判断，我们至今无法知晓。
也是有感于信息收集系统的混乱，当吴仪副总理2003年4月1号到国家CDC现场检查时，李立明代表疾控中心提的第一个要求，就是建立一个全国的信息报告系统：“基层只要一报，我们这里就能收到，中间我们可以逐级核实。”
SARS以后，卫生部牵头组建了一个全国公共卫生监测预警系统，这个平台的控制中心就在国家疾控中心。“现在全世界唯一一个国家采取这个方式，它绝对是全世界最大、最快、最先进的系统，连美国也没到这个程度，它百分之百覆盖县，乡镇是80%～90%。这是医院和疾控部门一起汇报的。”曾光很兴奋地介绍，“可以说任何一个地方，包括乡一级，只要有疫情，中央都可以第一时间知晓，而不像以往那样，需要政府一级一级的汇报。”
“这个信息网络建设还是比较成功的，现在下面的信息不管报上来是真的还是假的，我们这个系统很敏感，在第一时间就能了解信息，核实信息。而且对于一个地区和人群长时期的疾病谱的变化，也能够有了解，这样政府在做决策和卫生资金的投入时，也都有了很好的依据。”李立明说。
结构瓶颈
进入这个督查组之后，曾光有了进入北京市领导核心的机会。“那段时间我天天与北京市的市委书记、市长在一起办公，我们很多话当时就能说，当时能起作用。而且很多会我们专家不说话就不散会，刘淇经常问：‘曾教授你还有什么观点？’”虽然那个时候已错过SARS防控的最佳时机，但是对曾光来说，最重要的他终于可以在公共政策层面上发挥作用。
几天后，曾光给北京市政府系统内讲了一堂公共卫生的课，刘淇听说效果不错之后，又让曾光给党的干部再讲一讲。课后，刘淇感慨地说了一句话：“曾教授，你要早给我讲10天，也许北京会少100个SARS病人。”
“其实这些领导们智商很高，责任心也很强，他们会分辨出哪些意见是有道理、值得相信的。”也是通过这些讲座，北京市领导层们才意识到，北京市感染疫情严重的原因主要是因为医院感染。这也是后来北京市政府果断决定在小汤山建立临时医院的重要专业参考。刘淇后来又出面邀请曾光做联合指挥部的总顾问，曾光回忆：“他后来怕我走，还给卫生部下了公函让我留下来。”
“我最大的遗憾，就是刚刚把中国疾病预防和控制的框架搭起来，还没来得及把关系理顺，把运行过程磨合好，就遭遇了SARS。”2013年3月2日上午，中国疾控中心原主任李立明在“两会”驻地抽空接受本刊采访时，坦承以对。“我当时说如果再给我两三年时间，‘非典’来了我们也没问题，因为那时候已经把关系理顺，大家各司其职也比较清楚。”
在2013这个年度里，很多媒体以及公众将关注度集中于SARS爆发10周年，另一个事实却被忽略掉了：2013年其实也是中国疾病预防体系建立60周年。“1953年，中国效仿苏联的模式，一是建立了从省到地市、县的卫生防疫站，二是在医学院里设立了卫生系，后者是为防疫站提供人力资源的，中国的卫生防疫系统是从这个时候开始形成的。”李立明介绍说，“这个模式一直延续到上个世纪末，也取得了举世公认的成效。”
如果说这个遍布全国的三级卫生防疫体系最终形成了一个像金字塔一样的架构，可是到了顶端的中央一级层面，除了卫生部的防疫司外，却缺乏一个相应的机构与其对接。“国外的疾病预防体系应该是先有国家一级的，然后才是地方的，这是技术的纵向管理，这样出现问题以后才能够全国统一调度资源。”李立明说。
当时有一个功能比较类似的机构，是上世纪80年代初从中国医学科学院分出来中国预防医学科学院。“但是预防医学科学院的主要功能是科研，而没有现场应急应对的职能，只是一个研究机构。”2000年11月，当44岁的李立明从北大被调到中国预防医学科学院时，他的任务很明确：组建一个国家级的疾病预防控制中心。“我当时在全国跑了26个省做调研，了解各级地方防疫部门的现状和问题，他们希望国家建成一个什么样的机构、和他们怎样结成一个网络来支持他们。另外我们也对美国、英国、日本的几个CDC（疾控中心）系统做了解，综合这两方面来考虑组建中国的疾控中心。”
美国的CDC是在世界范围内得到认可的运行最好、最具范本意义的一个机构。它在基层的人员辐射能力以及信息监测的灵敏及高效，都是值得称道的。美国CDC在各州都有代表，一些大医院的急诊室里，也有CDC派出的工作人员，美国是联邦制，但是它的CDC却完全是垂直领导，“只要碰见特殊情况就会立刻获得信息”，李立明介绍说。
美国卫生部规模很小，只负责资金；而与医学有关的科研任务，由美国国立卫生研究院（National Institutes Of Health，NIH）承担。在疾病的预防和控制上面，美国CDC则拥有极大的行政权力。如果遇到紧急情况，他们可以调动国内一切资源，法律也赋予他们在必要时候关闭一些重要的部门和机构的权力。
“美国CDC是一个半军事化机构，它的组建采用的是美国海军的编制，每周三他们要着军装上岗工作。因为军队是国家机器，如果有突发状况，他们可以拿着证件立刻坐火车、飞机赶赴现场，他们有这个权力，也有这个能力。”李立明回忆。当时在组建中国CDC的时候，他们也曾经有过建成军队编制的提议，但未果。
李立明至今认为他对中国疾控中心的框架设计是趋于完美的。“基本上这个机构涵盖了技术上所有的内容。我们跟下面的省，市，县，共四级，信息和途径都是通的，形成逐级的指导，分级的职能划分。”当时美国CDC的主任杰夫瑞·科普兰（Jeffrey Koplan）对李立明说：“你的方案比我们的框架要合理。”“美国CDC在全世界是很牛的，可他当时还愿意跟我们做姐妹单位，他是我们聘请的第一号顾问。这让我非常有自豪之感。中国的卫生问题在机构框架的设计上是一点都不落后的，甚至是领先的，包括英国和日本的研究院都跟我们签订合作协议，他们觉得我们的管理和架构代表了今后的发展趋势。”
时隔10年，相关人士也都能超越当时人事纷争，相对超然而冷静地对当时中国疾控中心的体制与运作做客观评价。“我们当初对改制都是很积极的，但现在想过来，当初专家们还是比较幼稚，没有考虑国家的基本行政体制，不可能在中国其他行政体制都没有改变的前提下，在预防这一块就跟国外的体制直接接轨。”中国疾控中心原副主任杨功焕坦率地说。
在实际运作中，中国疾控中心面临最尴尬的问题，就在于它并不拥有实现这个框架设计所达目标的权力。“现行体制下，什么才会形成权力？一个是帽子（指人事权），一个是票子（指财权），谁管理经费和干部，下面就对谁负责。”可是从根本上来说，中国疾控中心只是一个技术单位。“现在我们只是在技术上把中国疾控和地方上连接起来了。而省、地市、县一级疾控中心，因为它们的经费和干部任命由政府管，所以结果还是省疾控归省政府管，市疾控归市政府管。”
虽然中国疾控中心在框架上实现了从国家到地方的垂直结构，但在实际运作当中，对下面毫无约束力。这也导致SARS爆发之后，他们遇到的第一个问题就是信息不畅。“比如我们要到地方调标本，把人和疾病信息调过来，需要当地的政府部门的配合，但是我们是技术单位怎么指挥地方政府呢？”
中国疾控中心是2002年1月23日宣告成立的，当年11月16日，第一例SARS就在广东爆发。“CDC当时像一个一周岁不到的婴儿，比较弱，所以当时也是非常仓促的，而且大家都着急，所以就是八仙过海，做什么的都有。也把我原来对CDC的计划全部打乱。”回忆这一点，李立明也不无可惜。2004年，他从中国疾控中心辞职，到了协和医科大学。不过他坚信中国疾控体系未来发展的方向不会变，“SARS之后的确受到了些影响，实现的时间可能就退后了，但是这是国际的医学卫生发展趋势，一定要这么做”。
虽然一晃距离SARS爆发已经10周年，但是李立明的观察，在疾控上面，一些权力结构的痼疾依然难改。“不同的监测系统是相互独立的，一直到现在都没有连在一起。比如结核是一摊儿，艾滋是一摊儿，慢病，肿瘤，心血管都是各自的，都没有整合在一起。整合能力很弱，比如食品安全有十几个部委在管，不可能管好。”李立明说。国家药监局前任局长郑筱萸在任期间就把药监的体系打通，建立了一个从上到下的通道。可是随即又产生了另外一个问题：通道畅通之后客观上导致他的权力高度集中于他一人身上，又缺乏相应的监督机制，以至于最后落得那样一个下场。郑筱萸之后，政府又把权力收了回去。所以从这一点上，李立明对新一届政府要进行的大部制改革也极为关注。客观而言，怎么整合各方资源并平衡各方利益，这也的确是道考验政治智慧的难题。
科学与政治
众所周知，中国政府应对SARS的政策，在2003年4月20日以后有了一个质的变化。政府的强力介入，是打赢这场战役的关键因素。当时北京市成立了“非典联合防治指挥部”，由北京市实行属地化管理，疫情统一汇报，一起办公。这个特殊的“战时”指挥部里，不仅有北京市党、政领导，还吸纳了教育部部长、铁道部部长、财政部部长、科技部部长、卫生部部长、武警部队的司令政委，主管此项工作的副总理吴仪也时常加入……在非常时期，这个体制拥有了超越行政条块化分割的“超权力”，不但可以高效率地解决一些棘手问题，而且，当专家的意见被采纳后，它可以迅速地成为解决问题的现实方案。
在这一点上，曾光的感受是最深的。“当时北大人民医院成了重要的感染源，我们很多专家都认为医院应该关，但是没有人敢提。因为从理论上讲，医院是由医政司来管的，只有他们有这个权力。可是医政司的主要工作不是控制传染病流行，而是抓医疗质量解决医疗纠纷、病床流转率的。由卫生部疾控局来提？它平时跟医院都没有直接对话，也根本无权去管。整个系统里没有人来解决这个问题。表面上看大家各司其职，其实又存在重大漏洞，加一块工作也没做好。指挥部正好弥补了这个缺陷。”
4月21日，曾光奉命带队进入北大人民医院，现场办公，然后建议对这家医院立即停诊、隔离，将SARS病人全部转移，北京市政府果断采纳。“我记得当时北京人大常委会主任杜德印是负责群防群控的，当时就同意了我的观点。”如果没有这样一个指挥部，很难想象这么一家大医院会在一夜之间被封闭。而小汤山医院7天之内的建成，是SARS战役的一个奇迹，也是颇具“中国特色”的奇迹。“原来我还认为要跟SARS打持久战，没想到它后来这么快就没了。”曾光说。
自SARS以后，这种类似的“超权力”的指挥部运作模式，在2008年汶川大地震时也出现过，也渐渐形成惯例。比如2009年，“一出现‘甲流’之后一些省就联防联控了——介于指挥部和常规防控之间，它由卫生部牵头，各部委来合作。因为这个工作涉及多学科多部门来解决问题，比如甲流防控，只有卫生部肯定不行，边境防控就归国家质检总局管，学校归教育部管，涉及新闻，中宣部就要参加，动物归农业部管，科研项目是财政部批钱，生产疫苗是工信部管……多单位都要合作、开绿灯，这个战车才能运转。在中国，各个部门相互协调是很难的，各自有自己的规章制度和领导、有自己的法规和工作流程。平常卫生部的声音比较小，跟其他部委的重要性相比，都要向后排。所以也必须靠这样的组织方式发挥效力”。
不过，曾光也很冷静地说：“政治介入是一把双刃剑”，“公共卫生和政治关系太密切了，一旦决策对了，影响非常大，解决很多问题，比你大量投资多少个亿都更重要。但是如果公共卫生的决策错了，专业人员多少年的功夫都白下了”。
虽然到目前为止，中国的疾控工作还尝到这种国家权力高度介入的甜头，但是从长远来看，这样一个“超权力”组织形式，是否会成为一个常态化的存在？我们是仍旧倚靠于这种“超权力”，还是应该着力于改变现有体制、靠它自身的机制和力量，来完成它应该担负的社会功能，这恐怕也是回顾SARS，值得讨论的一个话题。
在当年召开的北京市SARS总结会上，李立明说，SARS的胜利，在技术手段上没有什么更新的内容，无非是隔离病人、切断传染源，但更重要的是“老大的胜利”——“‘老大难老大难’，老大一抓就不难，这次是党政一把手亲自抓，作为政府行为，所以他提出的手段和措施，执行都是得力的。如果是成熟的机制里，政治家是不需要参与进来的。”
不过，李立明也一再强调，公共卫生从来不是医学领域的事，它与一个社会的整体经济、文化、科技发展水平息息相关，与现实政治，更是关系密切。2009年“甲流”有所控制之后，曾光与其他专家一道，也提出了要及时调整政策，可以适当放宽。但是北京市依然实行严格的监管制度，因为它在当年承担国庆大阅兵的任务。“到时候方阵还能戴着口罩阅兵？或者刚训练好就病了，方阵一下子缺三分之一？谁也不敢负这样的责任。所以无论专家们怎么说，他们的监管也要严。”
除此之外，公共卫生也涉及国家利益的问题。比如中国是禽蛋类的出口大国，如果一旦爆发禽流感，它的禽蛋出口会立即受到严重影响，经济发展一下子就下来。这方面的问题显然不是公共卫生专家们能面对的。
也可以解释为什么新中国成立之初起，一些重大疾病或流行病的信息都处于极为保密的状态。杨功焕说，鼠疫和霍乱这两种烈性传染病被列为甲类传染病，但是那时候对外很少公开，只代之以“一号病”、“二号病”。“过去一、二号病都不能公开讲，研究鼠疫和霍乱的人连论文都发不了。”
这种公共卫生的“政治意识”深深地嵌入那些研究者们的意识里，多年来形成了一个秘而不宣、默默遵守的规则。曾光在接受采访时提到，当他2003年2月作为专家组成员去广东调查疫情时，“我们都觉得这个形势很严峻，也觉得保密原则特别重要。那时候我们打电话都特别注意，给家里打电话都尽量不提工作，不说自己在做什么。因为我国历来对传染病防控的保密管得很严”。
比起过去，中国政府在疾病信息的公开上面已经有了极大进步，但是还远远未达到专家们期望的程度。“比如在国外，任何一个公民只要有正常的理由申请，就可以看到某种疾病的病例情况，现在中国还没达到这种程度，所以信息还应该继续公开化，这样也可以让老百姓主动承担起防疫的任务。”杨功焕说。
公共卫生在多大程度上能与政治话语以及政治运作体系剥离出来，也是值得探讨的一个话题。在接受本刊两次采访时，曾光数次提到大家极为关注的北京市的雾霾问题。这当然是关乎公众利益的大问题，“它到底给人身体造成多大影响？形成了多大损失？从长远看它有什么危害？这都是我们应该调查的”。但是曾光又说，如果得不到领导层面的支持，这项工作也难开展。类似的问题，也有地下水污染等等。
“SARS之后产生的另外一个效应，就是专业问题和技术问题的政治化。”李立明坦言。也是从SARS开始，国家启动了问责制。而为了避免担责任，则又可能出现另一种形式的瞒报。从这个角度上讲，李立明担忧的是，虽然疾病报告系统的硬件建立起来，但毕竟背后主导的是“人”，“如果基层的领导不让报，我们在上面还是收不到”，“严格讲还是和国家的政绩评估体系相关。现在只能说好不能说坏，这就逼着大家说谎”。
如果出现一些公共事件，哪一些是属于科学范畴内的正常现象，哪一些是人为失职、应该被追责，这中间的尺度怎么衡量，这也是一个问题。
“我觉得大家应该认识到这样一点：随着社会经济的发展，人对自然环境的改变，新发的疾病或者疾病谱的变化，是正常的，不能要求哪届政府所有的疾病率只能下降不能上升，把它作为评价和衡量政府的标准。但是现在SARS过后，在很多地方的政府报告上，疾病率都是只有下降没有上升的，这显然是不符合自然规律的。”李立明说，从这一点上讲，“我就很佩服上海”。“上海第一位的传染病是性病，上海市卫生局就敢报出来，甚至比落后省份报的还多，因为那些地方不报、漏报。但是上海敢说出来，尽管说出来似乎有点丢人。所以观念的转变还有很长的路要走。”
最后的净土
在中国疾控中心的办公楼里，曾光的办公室对面是一位美国专家，曾光介绍说：“他是美国派来长驻中国帮我们做培训的，我们之间合作得非常好。”这样的局面也许是他10年前根本无法设想的。那时候，他曾撰文尖锐地批评说：“SARS危机同时暴露了中国公共卫生在与国际交流、合作方面观念的落后与保守。”
中国的疫情早就惊动了世界卫生组织（WHO）。他们先后派了两批专家来到中国，提出要到广东一线查看疫情，但没有得到允许。他们只好在北京等着中方专家从广州回来。
世卫组织的强硬还是让中国政府感到了压力，卫生部最终还是决定向他们通报情况，通报人选锁定在曾光身上。“见世卫组织之前我们还有顾虑，是光谈临床救治，还是光谈实验室？谈不谈疫情有多少？那时候我的态度很明确，因为我是做流行病的，我必须要实事求是，如果国家不让谈，我可以不出来；但我一出来必须要讲实话。因为客观上我本人也算是世卫组织的专家。”
与世卫组织见面前，曾光提前到卫生部预讲了一下，当时卫生部疾控司司长齐小秋拍板：“就这么定吧，也别再请示了，你就讲吧。如果有什么责任我来负。”
当时世卫组织派来五六个专家，他们都非常渴求能得到疫情一线真实的情况。无论从病症还是人数上，曾光也都如实相告。听完曾光的汇报之后，世卫代表团的团长告诉曾光：“听完你介绍的情况，我们确信在广东流行的不是禽流感。”一星期之后，世界卫生组织宣布是SARS，没有得到关键的情报，他们不可能宣布。
“过去向世卫组织的报告确实是有选择性的，报上去之后数字也有一些变动。那时候中国觉得内外有别，有的病告诉有的病不告诉，这其实是没有意识到中国在国际的传染病防治中应该占什么地位，发挥什么作用。总认为这是我们自己的事儿。”曾光说。
客观地说，那时也的确没有什么强制性的公约来要求各国提供信息，而是完全靠各成员国自愿报告。这也给中国政府起初的消极态度提供了空间。曾光介绍说，过去世界卫生组织只是关心国际共同关注的传染病，SARS之后出台了一个《国际卫生条例》，要求凡是能够威胁国际安全的事件都要报告。
从广东回来后不久，曾光去美国参加一年一度的现场流行学培训大会。“美国那时候成立了一个有40多名专家参与的工作组，天天研究世界各国的SARS情况，可这些专家最大的缺憾是从来没见过SARS病人，也不知道它是怎么传播的。”所以曾光的到来引起了美国专家同行的特别关注，大家都热切地希望他能把正在广东流行的疫情讲一讲。曾光同意第二天向大家介绍情况。事后想起来，这多少还是一个有风险的举动。“头一天是中国的夜里，我请示谁去啊？请示谁谁也不会答复的，一答复就要担责任了。我还是觉得应该向美国的专家如实相告。”
世卫组织总干事布伦特兰女士非常强硬，已经把中国定位为疫区。301医院军医蒋彦永质疑SARS感染者真实数字的公开信已经在海外媒体发表，可是当时的北京市对疫情还是遮遮掩掩，这引起世界卫生组织的不满。4月10日，世卫组织批评北京疫情报告系统，派调查小组下来调查。“世卫组织也派了专家来北京看病人时，北京这边用救护车装着病人在大街上到处跑，就是不让见。这一点也不是医院本身的问题，肯定也是北京市卫生局等上面的意思，今天看起来这个举动很丢脸，而且大可不必。”杨功焕说。
“其实按照传染病报告国际卫生条例的要求，发生大型爆发性疾病，都需要向世界卫生组织报告。”参加过世卫组织框架公约谈判的杨功焕对世卫组织的运作也非常熟悉。她介绍说，世卫组织的报告系统其实不只是国家报告这种单一的形式，它还有自己的传染病信息搜集网络。“它由所有的杂志、记者监控，叫Rumor报告——只要有流言就上报，但他们不会公布，而是先告知相关国家的政府，也会派专家去核实。这种方式能很快地捕捉到实际情况。”所以SARS之后，大家都在提如何做防控。“我当时也是建议，在官方报告之外，我们也要建设一个像世卫组织这样的框架性搜集系统。”杨功焕说。
中国与世卫组织的态度也是4月20日开始改变的。不过到了5月底，中国宣布没有SARS疫情时，世界卫生组织起初仍持怀疑态度。当时吴仪找曾光这些专家开会谈及世卫的不信任态度时，还很生气地说：“我们真消灭了他们怎么就不相信？”
“当时我还跟吴仪做解释：人家不相信我们的话，我们也应该理解，因为一开始我们做得确实不好，相当于有前科了，突然变成好孩子人家也确实不太容易相信，他们会觉得中国初期那么混乱的系统，现在怎么变好了？是不是又跟我们撒谎了呢？后来世界卫生组织十几个调查组在中国转，转来转去发现确实是做好了，这才宣布中国彻底消灭了SARS。”6月24日，世界卫生组织宣布将北京从疫区名单中排除。之后，SARS期间与世界卫生组织这种良好的合作关系一直延续下来。
去除价值理念的讨论，仅仅从功利的角度来看，这种国际合作也让中国受益颇多。曾光说，2009年“甲流”爆发的时候，世界卫生组织就迅速地把美国的病毒标本传给中国，让中国做疫苗、做检测，“所以在中国，‘甲流’还没来，诊断试剂就出来了”。中国在“甲流”上面的处置，也得到世卫组织的肯定。
“因为我在SARS爆发后给美国CDC做培训，他们非常感谢我，不知道该怎么感谢好了，问我有什么要求，我就说给我派个专家来吧。最后这件事不还是中国获利吗？派专家的经费都是他们出的，帮助我们做培训，提高我们的能力，现在这个专家的前任还获得过中国的友谊奖。
“我在外交部国家安全的研讨会上说：公共卫生的世界合作是一方净土，不像经济、政治、军事上，尔虞我诈此消彼长，你强我就弱。在公共卫生和传染病上面，疾病是我们面对的共同敌人，大家的利益是一致的。对这种合作还是应该促进保护，不要瞎怀疑，这种开放式的态度对中国有好处。”
专业主义
如果说一个国家的公共卫生事业是一个牵扯各方的漫长链条，那么这个链条的末端就是普通的医护人员。当年SARS爆发之时，媒体对于医务人员的报道大多集中于赞美他们的奉献精神和牺牲精神。这也不无不妥之处。不过医学这一行业应有的职业精神和专业主义却多少被遮蔽。
协和医院是北京众多接治SARS病人的医院中的一个。协和医院当年坚持的小剂量激素疗法以及种种科学手术等等，随着10年时间的渐渐沉积，而愈显出其专业品质和水准。
作为一名医生，协和医院感染科主任李太生对SARS的警报是在2002年底拉响的。“当时听说那里有一个叫‘非典’的病在闹腾时，我就打电话给广州市八院的唐小平院长了解情况，得知了这个病的基本症状和预防手段。”
李太生的老师王爱霞教授是中国第一位发现艾滋病病毒的专家。她当时也曾去广东了解情况。所以在春节前后，协和医院就根据各路医生得到的信息，制成光盘播放；同时医院的相关领导就组织感染科、急诊科、药剂科，还有医务处相关部门等，讨论这个病来到北京应该怎么应对等等。现在想起来，这一切完全出于医生职业的敏感性和责任心。除此之外，他们还要做物质准备，把药剂准备足量，包括口罩之类的必需品也准备好。后来李太生看到某医院院长在SARS之后接受媒体采访时，讲到他们医院工作人员工作条件的简陋，“没有医用口罩，把床单撕了做口罩”，精神固然可嘉，但是从另一个角度说，这不也暴露了医院管理的不足吗？
3月7日，李太生参加302医院一个研究生答辩，平时情况下他们院长都是要参加的，但是那天院长缺席。问那位教授，教授告诉他302医院已接受了一例“非典”病人的事。“虽然外面还是保密不让说，但是这个信息对我很重要。我知道北京已经开始出现病人了。”回来当天，李太生就跟院长做了汇报。“院长说升高级别，把发烧的急诊那里做分流，而且做好一个单间，留做观察。”这些后来都被证明非常及时而有效。
也许是之前的各种预案做得好，也许是医生的个人职业敏感，当时，呼吸科医生许文兵接治了几位农民工感染者，他们虽然互不认识，但都在同一个工地工作，许文兵立即给东城区打电话，通报了这个情况。这个工地后来被封闭，工人们被隔离。如果不是他的职业敏感和强烈的责任心，北京也许最终又会多出几个SARS病人。
“当病人越来越多的时候，我就觉得‘非典’是个新的病，我们光被动地防是不行的。我们协和要提出自己的诊断方案。”说起来容易做起来难，当时大家都对“非典”怕得要死。可李太生还是用他研究艾滋病的平台，在当时没有任何诊断SARS方法的时候，提出了一个新型的诊断手段。
4月20日前后，医院专家就组织编写了协和医院SARS诊断治疗指南，主要是治疗方面，核心就是激素使用，但是仅限于医院内部使用。我们的激素使用是六字方针：早期、短程、小量，以后对收治的所有病人，来了就是40毫克，最多80毫克，长度不超过一个星期，防止病情变重。
在李太生的记忆中，医院是4月28日之后开始紧张起来。“协和不光是我们的协和，是全国的协和，协和不能倒，急诊不能关。当时有些医院就关了，然后造成了我们医院周边15公里以内的病人发烧都来协和，所以压力的确很大。”
因为协和之前收治了四五例“非典”病人，卫生部就召集几个大的医院去编写国家的诊疗指南，主要借鉴广州那边钟南山院士的基础方案，再让协和根据他们自己的救治经验修改。
“这里面最核心的就是关于激素的使用问题。北京的专家觉得广州的专家激素使用量太大——他们的重症病人用320毫克甲强龙，我们就提出来使用量要小一些，但是小的话也是80～160毫克，广州使用的是160～320毫克，我们已经少了一倍了，但是我自己仍旧觉得大。”用SARS感染者礼露的话形容，协和医院不仅慎用激素，而且也“个性化治疗”，而不是像“流水线”一样，按统一标准配激素。为此，医生也受了不少误解和委屈。
让李太生至今想起来颇为欣慰的是，协和收治的106例SARS病人中，有5位病人死亡，其中4位是因为之前患有癌症等其他疾病，只有一个是完全因为“非典”死亡，“没有一个发生二重感染或者股骨头坏死”。而医护人员一共有三个感染，但都保住生命。
“很多措施要等国家动起来的时候就晚了。”李太生感慨而言。他觉得协和更像一艘战舰，“每一个位置各司其职，没有院长这位船长我们照样工作”。那个时候，当公共卫生的整体机制暂时失去效力时，医生用他们的专业精神和敬业态度，为社会构起最后一道防线。
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