文章來源：國際外科學雜誌,2018,45（4）
摘 要
胃癌是常見的消化道惡性腫瘤。隨著胃中上部癌的發病率逐年增加，根治性全胃切除術作為主要的手術方式，在胃癌的治療中廣為應用。然而全胃切除術後常發生各種外科併發症，影響患者術後的恢復及生活質量。本文探討了目前國內外的全胃切除術後外科併發症的影響因素及原因，並對應用Clavien-Dindo分級系統對全胃切除術後併發症的嚴重程度進行客觀分級評價的可行性進行探討。
胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤。全胃切除術作為治療胃癌的一種手術方式，在1897年由德國外科醫師Schlatter首次成功施行。但其後因其技術不成熟，病死率高達40%，臨床應用極少。直到近年來，隨著外科手術技術及圍手術期處理的發展，全胃切除術的安全性大大提高。加之，近年來胃中上部癌的發病率逐年增加，全胃切除術在胃癌的治療中廣為應用。
然而全胃切除術後會發生各種外科併發症，影響著患者的預後。本文對近年來胃癌全胃切除術後併發症的影響因素及原因作一綜述，並探討Clavien-Dindo分級系統作為一個規範術後併發症定義和評價併發症嚴重程度的平臺，將其應用在全胃切除術後併發症的作用與意義。
一、全胃切除術後併發症的影響因素及原因
1.全胃切除術後常見併發症的影響因素：
全胃切除術後常出現各種圍手術期的外科併發症，如：吻合口瘻、十二指腸殘端瘻、腸梗阻、吻合口狹窄、出血、腹腔感染及切口感染等。術後併發症不僅是評價手術安全性的重要標準，更與患者術後的恢復及生活質量息息相關。
據統計，國外胃癌根治性全胃切除術後外科併發症發生率為7.0%～39.8%，病死率為10%左右。日本報道的併發症發生率為10%左右，病死率為2%～3%。而國內對於全胃切除術後併發症發生率的大樣本報道較少，併發症發生率為6.5%～11.4%，病死率為2.9%～3.6%。
對於全胃切除術後併發症的影響因素國內外有很多研究。金小順等對1 538例經腹全胃切除患者的術後併發症進行研究，認為病理分期為Ⅳ期、術前合併症、姑息性切除、聯合臟器切除是影響術後併發症的主要因素。
陳秋賢等對281例胃中上部癌行全胃切除術的患者進行研究，認為患者年齡、BMI、腫瘤大小、浸潤深度及術中出血量是術後併發症的重要因素。柯彬等對1 016例全胃切除術患者進行分析示，年齡高、手術時間長和術前有合併症是全胃切除術後併發症的影響因素。Lin等報道年齡、基礎疾病和手術時間是根治性全胃切除術後併發症的獨立危險因素。
Kawamura等認為ASA分級、術前化療和術中出血量是術後併發症的影響因素。Grossmann等對708例胃癌患者進行分析，發現術後發生併發症的危險因素為：流行性肺炎、部分生活自理、低限活動引起氣喘、術前輸血、手術時間和高齡。
綜上所述，術後併發症可能與腫瘤分期、術前合併症、聯合臟器切除、手術時間、體重指數BMI、術前化療、術中出血、圍手術期輸血等因素有關。但對於這些影響因素，目前尚無統一的共識，有待多中心大樣本的進一步研究。
2.全胃切除術後併發症的發生原因：
對於上述不同的影響因素有多項研究進行討論，探討其併發症的發生原因。其主要分為手術因素和非手術因素。
1.2.1 手術因素
(1)對於術中聯合臟器切除，有項日本的JCOG0110試驗表明，脾切除組和保脾組的術後併發症發生率為77%、42%(P＝0.004)，聯合脾切除將增加併發症發生率，且並不改善預後。因為切脾會增加手術創傷，影響免疫及造血功能，使感染的機會顯著增加。
(2)全胃切除術的手術方式分為腔鏡及開腹手術。有研究認為腹腔鏡手術的併發症較開腹手術少。Du等對176例胃癌全胃切除患者的術後研究發現，腹腔鏡組術後併發症發生率低於開腹組(9.8%比24.5%)。Gordon等也認為腹腔鏡組術後併發症發生率明顯低於開腹手術。這是因為腹腔鏡手術切口小，提供了放大清晰的視野，便於精細操作減少創傷。
(3)目前主流的消化道重建方式為Roux-en-Y吻合術和間置空腸代胃術。Roux-en-Y操作簡單，能較好解決反流性食管炎，但會出現食物攝取不足及消化吸收不良。間置空腸代胃術雖然改善了術後營養問題，但手術操作複雜，時間長，比Roux-en-Y多1個吻合口，增加了手術的危險性和術後併發症。
1.2.2 非手術因素
(1)圍手術期輸血的患者術後併發症的風險增加2.78倍，有學者認為輸血增加了宿主體內抑制性T細胞的數量，降低了宿主的免疫功能，增加了術後感染概率。
(2)有文獻報道BMI對於胃癌術後併發症發生率有重要的影響。這是因為肥胖患者增加了手術操作難度及手術時間，間接影響了術後併發症，成為重要的危險因素。
(3)低血清白蛋白(<35 g/L)會顯著增加胃癌術後併發症發生率及病死率。因為術後肝臟合成蛋白的能力減弱，加之術後禁食狀態，氨基酸等原料攝入不足，導致低血清白蛋白，造成吻合口水腫並影響癒合，引起術後併發症。
(4)有文獻報道對於術前NRS2002營養風險評分≥3分的患者可判定為營養不良，而這些患者無營養支持的相比於有營養支持的，術後併發症發生率高，兩者相比差異顯著。營養不良的患者對手術的耐受性差，術後恢復慢，易發生併發症。
二、全胃切除術後併發症的Clavien-Dindo分級
目前，國內外對全胃切除術後併發症的研究很多都存在缺陷：
(1)術後併發症的報道不完整，大多數研究未能提供有關併發症嚴重程度的信息，或選擇性報道研究者認為最嚴重的併發症，卻忽略較輕但影響患者術後恢復及生活質量的併發症，缺乏客觀的標註來評價併發症的嚴重程度；
(2)主觀評判術後併發症的嚴重程度，且主觀的將術後異常診斷為併發症，缺少標準化的定義；
(3)常僅用發病率來衡量併發症的發生情況，但不同定義、嚴重程度的併發症其發病率不同，將所有的併發症籠統的用發病率來作為評價的參數，會導致研究報道的併發症其結果存在誤差。所以，需要有一個信度與效度均優的分級系統來對術後併發症進行客觀標準的定義和嚴重程度的分級。
有學者建議應用Clavien-Dindo分級系統來規範併發症的定義和分級。Clavien-Dindo分級標準是由Clavien和Dindo對全世界7大中心的調查後在2004年被制定出，並於2009年進行改良。Clavien-Dindo分級系統共分為5級。
Ⅰ級：任何偏離正常的術後恢復過程，沒有生命危險，不需要藥物、介入治療，但允許對症處理，如解熱、鎮痛、止吐、利尿、調節電解質、物理治療；Ⅱ級：需要藥物治療，包括輸血和全腸外營養；Ⅲ級：需要手術、內鏡、影像學介入治療，並根據是否需要全身麻醉分為Ⅲa級(不需要)和Ⅲb級(需要)；Ⅳ級：威脅生命的併發症需要ICU管理，並根據單個或多個器官衰竭分為Ⅳa級(單個)和Ⅳb(多個)級；Ⅴ級：併發症死亡。嚴重併發症指分級≥Ⅲa級。
應用Clavien-Dindo分級能避免對併發症的主觀描述，更加客觀規範的對併發症進行分級、排序、定義，適用面廣，能衡量手術的安全性，被許多外科領域廣泛使用並得到驗證。將其應用在全胃切除術後併發症上，它可將所有的併發症進行歸類分級，不僅能對比每級併發症發生率，從而對發病率高的所在級別的那些併發症進行著重的關注和預防，還能更直觀的瞭解危害患者預後的嚴重併發症有哪些，對這些併發症的危險因素及發生原因要進行研究，警惕並針對性的治療，具有臨床指導意義。
三、小結
總之，全胃切除術後發生併發症影響著患者的預後，是不可忽視的問題，不應避諱並且要積極研究探討併發症的影響因素及發生原因。對於術後併發症可以用Clavien-Dindo分級系統來進行規範客觀的定義及分級，適用面廣，能衡量所有術後併發症的嚴重程度，避免忽視較輕的併發症，分級後能更直觀瞭解各級併發症發生率，使研究更加精準，並且對手術及圍手術期處理有重要的臨床指導意義。
參考文獻【略】
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