醫保的重要性毋庸置疑,深藍君之前提到過,醫保是國家給每個人的福利。
現實生活中,很多朋友由於醫保餘額較多,會將醫保卡借給外人買藥、體檢、就醫等,看似很簡單的事,實際上會給我們留下不小的隱患。
今天深藍君就圍繞 “醫保卡外借” 這個話題,來詳細進行分析,看看後果到底有多嚴重,以及是否影響保險理賠?
主要內容如下:
1、醫保卡外借,影響到底有多大?
2、醫保卡外借買藥,會被查到嗎?
3、三種情況分析,讀懂醫保卡外借風險
一、醫保卡外借,問題嚴重嗎?
在我國買保險採用詢問告知的方式,投保時需要回答健康問卷,健康問卷裡面是沒有關於醫保卡外借的問詢的。
但為什麼醫保卡外借,會影響影響購買保險呢?主要的原因發生在理賠的環節。
1、醫保卡外借會影響理賠
保險公司在收到用戶報案後,會有核賠的人員進行審核,在審核的過程中,會根據醫保醫療記錄來作為理賠的參考。
如果小 A 同學投保了一份醫療險,半年後由於腎炎住院,1 個月後出院進行報銷。
保險公司根據醫保記錄發現,小 A 同學過去 2 年內一直購買治療腎炎的藥物,就算一再聲稱醫保卡外借導致,以正常人的思維來看,很難有說服力的。
所以小 A 想順利獲得商業醫療險的報銷,還是存在困難的。
所以醫保卡外借,最大的風險就是:雖然自己沒有得病,但是產生的醫療記錄都會記在自己醫保名下,這將會對理賠產生一定的影響。
2、醫保卡外借存在道德風險
有些地區因為監管不嚴,醫保卡外借他人使用,並不罕見。但這種行為在我國《社會保險法》上有明確的說明,這屬於 “騙保”。
我們在《你欺騙保險公司了嗎?》這篇文章裡也有提到過。
既然投保人外借醫保卡,可以騙取醫保報銷,那麼保險公司會推斷,投保人是否會騙取商業保險金呢?
據深藍君瞭解,在國外發達市場,對類似的行為基本採用 0 容忍的態度,如果個人發生了不誠信的情況,那麼將會對工作生活有較大的影響。
終上所述,醫保卡外借,可能在理賠環節影響理賠結論,而且保險公司也會擔心投保人道德風險的問題。
二、醫保卡外借買藥,影響大嗎?
通過上文我們瞭解到了醫保卡外借的影響,可能有的朋友會被嚇壞了,醫保卡曾經外借過,這可怎麼辦呢?
深藍君建議大家不要慌,要具體問題具體分析。我總結了一下,可能有如下幾種情況:
醫保卡外借藥店買過藥;
醫保卡外借導致醫療記錄;
醫保卡外借有過體檢記錄;
所以對於醫保卡外借,不能一概而論,要具體情況具體分析,不同的情況會有不同的處理辦法和結果。
深藍君清晰地記得一位粉絲後臺留言,大概意思如下:
深藍君你好,我在天津工作,媽媽從老家來我這探親一個月,由於媽媽患有高血壓,所帶藥品不夠,我用自己醫保卡在藥房買過幾次藥,會影響我買保險嗎?
其實這位朋友遇到的問題是非常常見的,當時這麼做也沒覺得有何不妥,但是現在仔細想起來,卻有一些隱隱的擔憂。
醫保卡給父母買過藥,那得怎麼辦呢?
我們知道各地醫保政策差異極大,深藍君以自己居住的深圳為例,通過社保官網查詢了一下,可以看到買藥的地點、時間、金額,但是是沒有具體藥品名稱的。
並且我也電話諮詢了社保局,工作人員沒有直接回答是否可以查到具體藥品名稱的問題,而是說社保能查到的內容,以我們自己看到的為準。
不過深藍君也私下諮詢過社保工作人員,只要是社保內部人員,如果權限夠高,是可以查到個人購藥的全部內容,這就是我做的一些功課,分享給大家。
另外我們知道,不同城市的社保醫保政策是不同的,甚至差異很大:
北京:醫保個人賬戶的錢可以取出來花;
廣州:醫保卡餘額為家人買藥也是可以的;
深圳:據說之後醫保卡餘額可以用來健身;
所以個人覺得,如果自己身體健康,在購買保險的時候符合健康告知,如果購買了長期重疾險的話,就算曾經有過 1 - 2 次為父母買藥的情況,我覺得也完全不用過分擔心,不會影響重疾險理賠結論。
深藍君之前在《想了解保險理賠?這是我諮詢律師、保險專家後的攻略指南》文章中提過:
保險公司是一個龐大的分工明細的機構,規章制度極為成熟,理賠的標準完全是根據產品條款、相關醫學法律指引、公司操作指南進行。
不會因為你有親戚在保險公司工作,理賠的時候就會照顧你,自然也不會刻意刁難某一個人。
每個理賠案件都有嚴格的流程,要經過完整的督導、檢查流程,對於拒賠案件都是慎之又慎。
以我瞭解的某家公司為例,全省參與理賠的人員有幾百人,其中有拒賠權限的,屈指可數。
綜上所述,本著務實的角度出發,如果身體健康,僅有幾次醫保卡外借藥店購藥的情況,我覺得不用過份擔心重疾險的理賠。
三、醫保卡外借,導致就醫記錄
談完醫保卡買藥的問題,我們在談談醫療卡外借導致就醫記錄的情況,這種情況影響就比較大了。
醫保卡外借他人,如果發生門診、住院等醫療記錄都會被記在自己的醫保賬戶下,所以在理賠的時候,保險公司自然也會查到這些就醫記錄,所以對保險理賠有一定的影響。
如果有這種情況,要如何買保險呢?其實問題還是很複雜的,我們繼續分情況來看:
1、醫保卡外借,就醫記錄為小毛病
比如感冒、發燒、單次可以治癒的肺炎、意外擦傷等,對於這些小問題正常人都可能遇到。
對於這些情況都不會影響核保結論,所以就算投保時不告知,也不會影響核保結論,自然也不會影響理賠。
2、醫保卡外借,就醫記錄為某些狀態
深藍君遇到過一個案例,小 A 同學外借醫保卡給自己的親戚去醫院體檢,由於親戚是乙肝小三陽,所以這個記錄也會歸在自己名下。
在後續的投保過程中,小 A 同學如實提交自己過往 2 年的體檢報告,並且告知醫保卡外借的情況,經過保險公司核保,最後順利承保。
所以大家可以參考這個案例,對於乙肝以及類似情況,可以通過提交資料證明自己的清白,那麼自然有很大的幾率是正常承保的。
3、醫保卡外借,就醫記錄為慢性疾病
如果醫保卡外借導致了高血壓、糖尿病等慢性疾病治療記錄,就算提交體檢報告,可能核保結果也非常不理想。為什麼會這樣?
因為高血壓和糖尿病都是可通過藥品控制的,投保時,保險公司沒辦法判斷你是否真的血壓和血糖是正常,所以想獲得好的核保結論自然是不容易的。
如果有這種情況,深藍君建議你可以做好告知工作,同時嘗試多家公司同時投保,核心的邏輯就是向保險公司證明,我是清白的,出險風險不高,期待保險公司能給出比較好的承保結論。
上面說了這麼多,深藍君的建議的就是,醫保卡外借是一個很籠統的問題,要具體情況具體分析。
無論如何,請務以後避免醫保卡外借行為,以免給自己造成不當的後果。
四、我的一點思考:
我們知道國人是非常懂得變通的,比如有的城市房產限購,離婚率就會大幅上升,通過離婚來達到購房的目的。
在國內醫保卡外借,或者通過使用醫保卡給父母買過藥,有這種經歷的人可能並不少,深藍君並不做道德的批判,只是建議大家後續儘量避免。
通過上面的情況我們可以看到,醫保卡外借要具體情況具體分析,而且不同的險種 也會存在一定的差異,我也不建議大家追求100%的確定性,我們要了解相應的風險,和可能帶來的後果。
過去我們還遇到一些朋友,由醫保卡外借,延伸到諮詢兩年不可抗辯條款的問題,的確這由一些相關性。
關於保險理賠,我們也有很多分析文章,也分析過一些由於不如實告知而導致的糾紛的案例,如果你有興趣,可以閱讀下列文章:
支付寶大病無憂寶,拒賠事件分析
重疾理賠,回憶那驚心動魄的32天!
看了幾個保險拒賠官司,居然能這樣賠?
目前國內有800萬銷售人員,專業能力參差不齊,在投保的過程中存在一些不如實告知的陋習,而有些時候並不是用戶主動希望這樣。
所以不可抗辯條款寫入保險法,個人覺得對消費者還是有很大的保護作用。
五、寫在最後:
通過今天的文章,深藍君詳細的為大家分析了醫保卡外借的影響,我的目的並不是想引起大家的恐慌,而是希望大家能正視這個問題。
要具體情況具體分析,不能一刀切的下結論,有些情況可能並不是非常嚴重的事情,我覺得要麼就別做,做了就別怕。
另外給大家一個小建議,建議做好個人體檢報告的保存,不僅可以回顧自己的健康情況,也方便其他情況用到。
希望今天的文章能對你有用,也歡迎大家分享給有需要的朋友。
一起加油!
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