難治性高血壓約佔高血壓患者的15%~20%。近日，美國心臟協會（AHA）發佈了難治性高血壓檢測、評估及管理的科學聲明，同期發表在《高血壓》（Hypertension）上。2008年，AHA曾首次發表難治性高血壓診治科學聲明，時隔十年，AHA回顧和總結了近十年來湧現出的新證據，對難治性高血壓從定義、評估、治療方法等方面做了全面更新。新聲明的一些重要更新見下文。
一、 修改定義
聲明的最大變化是修改了難治性高血壓的定義，採用新的血壓診斷、治療閾值（130/80 mmHg）和治療目標，與2017年美國高血壓臨床實踐指南保持一致。診斷難治性高血壓，患者服用≥3種最大劑量或最大可耐受量的抗高血壓藥，包括長效鈣拮抗劑（CCB）、腎素-血管緊張素系統抑制劑（ACEI或ARB）、利尿劑，但血壓仍未達標。
另外，需要服用≥4種抗高血壓藥物血壓才能達標的情況，也考慮為難治性高血壓。
診斷難治性高血壓，需要通過動態或家庭血壓監測，將白大衣高血壓患者排除；還需要排除服藥不依從者、繼發性高血壓者。繼發性高血壓的常見原因包括原發性醛固酮增多症、慢性腎病、腎動脈狹窄，嗜鉻細胞瘤、庫欣綜合徵、睡眠呼吸暫停、主動脈縮窄等。
二、細化評估
診斷難治性高血壓，應排除治療不依從和白大衣效應，解決血壓測量技術和治療慣性問題，識別真正的難治性高血壓。排除治療不依從和白大衣效應後，應進行全面評估，包括生活方式是否健康，是否同時服用干擾降壓效果的藥物，篩查繼發性高血壓病因，評估靶器官損害程度。
難治性高血壓評估流程圖。
三、強調睡眠重要性
聲明雖然包括許多更新，但導致難治性高血壓的生活因素主要集中在睡眠障礙。如果患者沒有足夠的睡眠，如睡眠時間少於6小時、夜間起床或醒來多次，可能升高血壓，與交感神經系統及腎素-血管緊張素-醛固酮系統激活相關，促進或導致難治性高血壓。
睡前服用ARB、β受體阻滯劑和中樞性α受體激動劑（如可樂定或胍法辛），可改善血壓控制。
一旦被確診為難治性高血壓，患者需要從改變生活方式及藥物治療等方面進行干預，臨床醫生需要根據個體情況制定個性化的治療方案，確保服用的藥物發揮最大的療效。
生活方式干預
生活方式干預最大化，採用DASH飲食，強調食用水果、蔬菜、全穀物、低脂乳製品、家禽及魚類，同時限制攝入紅肉、糖、鹽含量高的食物。以健康體重為目標，經常運動，幫助降低血壓。
根據定義，患者服用3種不同類別的抗高血壓藥，包括利尿劑、長效CCB、ACEI或ARB，血壓仍然得不到控制，可以替換最佳劑量的噻嗪樣利尿劑（如氯噻酮或吲達帕胺），可以加用鹽皮質激素受體拮抗劑（如螺內酯、依普利酮）；若需同時控制心率，可加用β受體阻滯劑（如美託洛爾、比索洛爾），或α和β受體阻滯劑；之後可以加用肼苯達嗪；此外還可以將肼苯噠嗪替換為米諾地爾，若血壓仍未達標，需要轉診到高血壓專科門診。
參考文獻
Robert M. Carey, David A. Calhoun, George L. Bakris, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, published13 Sep 2018.
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編輯 劉明玉┆美編 柴明霞┆製版 康玥
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