加速康復外科（ERAS）的春天來了！
2019年11月15日，國家衛生健康委辦公廳發佈《關於開展加速康復外科試點工作的通知》，將於2019-2020年在全國範圍內開展加速康復外科試點工作。
這是ERAS首次作為主角，出現在國家最高衛生行政機構的文件中。
ERAS是指通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑予以優化，從而減少圍手術期應激反應及術後併發症，縮短住院時間，促進病人康復。（《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》，下稱《專家共識》）。
ERAS肇始於1997年，由丹麥外科醫師Kehlet提出，最早應用於結直腸外科。我國在2007年開始有相關研究報道。
目前，國內已有不少醫院先行者開始ERAS工作的探索和實踐，並取得了不俗成績。中山大學附屬第六醫院（下稱中山六院）就是其中的優秀代表之一。
泌尿外科的非選擇性ERAS實踐
“中山六院泌尿外科的早交班與眾不同，也是他們ERAS團隊特色之所在。交班人員除了本科室的醫師、護理人員之外，康復師、臨床藥師以及營養師均共同參與，一一彙報特殊患者病情。
診療組長提出自己組疑難病例的意見和困惑，兩位主任再參與討論以及最後做出定奪。康復師會帶大家做10分鐘的康復操，讓大家帶著放鬆的身體投入到一天緊張的工作當中。臨床藥師會把科室用藥方面有疑問的病例提出來，從藥學的專業角度向大家提供用藥參考。
特別是護理人員，更是以高度的責任心參與到ERAS工作中，幾乎對病房中的每一個患者的情況都瞭如指掌，這是中山六院泌尿外科能開展非選擇性MDT-ERAS的基石……”
到中山六院泌尿外科參訪學習的潮州市中心醫院泌尿外科副主任醫師蔡奕川，在“泌尿科那點事兒”公號10月31日的文章裡生動記錄了自己的所見所聞。
據中山六院副院長姚麟介紹，醫院泌尿外科從2018年7月開始探索ERAS，開展這項工作的主要原因一是醫院手術技術和麻醉技術已達一定水平，可以為ERAS提供支撐；二是可以讓患者得益，使其更快回歸家庭和社會；三是可以減少醫療費用，減輕患者和醫保的負擔。
“技術的進步讓手術出血量越來越少，腎上腺手術和腎癌根治術的出血量甚至可以控制在10ml以內，患者的損傷很小。”泌尿外科主任邱劍光表示，鑑於此，他們和護理團隊開始推動讓患者更早起床，從術後第二天開始；讓患者更早進食，不用等到排氣後。實踐後發現效果很好。
早在2017年，邱劍光、王德娟、慄霞主任團隊就在中山三院開展了ERAS工作。在泌尿外科、麻醉科和護理部的配合下，在近一年時間裡做了1000多例不經選擇（不分年齡、不分性別、不分術種、不分病種）的加速康復手術。主要做法包括術中目標補液、用中短效麻醉藥和術後多模式鎮痛。目標補液意思是不補太多也不補太少，控制在平衡狀態；少用阿片類麻醉藥，而是中短效麻醉藥，可以保證患者術後較快甦醒；多模式鎮痛保證患者術後不會感到明顯的痛感，這樣就可以起來走路、吃東西。
“1000多例中沒有出現嚴重併發症，而且患者的體驗很好。”邱光劍表示。
在以前，患者住院後很茫然，不知道自己要做什麼，手術後也是如此。實施ERAS後，患者在住院前就有護士、康復師、營養師告知其要戒菸，正確訓練進行預康復，調整飲食保證營養。調整好後的患者就可以安排手術。術前、術中、術後均行加速康復管理。出院後，患者繼續在臨床和護理門診做延續康復。整個流程下來，能促進患者更快地迴歸生活和工作。
藥學部主任黎小妍介紹，目前有兩位藥師參與泌尿外科的ERAS工作，涵蓋入院前、治療過程和術後整個圍術期。包括患者術前的藥物評估，進行藥物精減；治療過程中進行氣道、抗凝藥物、營養以及血糖、血壓的管理，對術中的不良反應進行監測；術後對患者進行用藥教育及隨訪，瞭解其用藥依從性。此外，藥師還會對所有醫囑進行審核。
黎小妍計劃把上述關注點做成標準化路徑，為醫生用藥提供決策支持。
目前，康復科有一個團隊常駐泌尿外科；之前藥劑科也有藥師常駐，但是隨著各臨床科室對他們需求的增多，他麼只得在各科室輪轉；營養科帶出了一個護理營養團隊，後者基本可以處理常規工作，只有遇到疑難病例才會找“老師”出馬……邱劍光說，目前團隊還缺少心理醫生，對患者進行術前術中術後的心理護理。
現在，中山六院更進一步。麻醉科主任靳三慶提出了一個更大膽的理念，使患者更早更快康復，預試驗的結果顯示出鼓舞人心的前景，相關臨床研究正在進行中。
中山六院副院長姚麟
帶來了哪些好處？
⊙ 住院日和費用實現雙降低
《專家共識》稱，有研究顯示，ERAS相關路徑的實施，有助於提高患者圍手術期的安全性及滿意度，可減30%的術後住院時間，從而減少醫療支出，並不增加術後併發症發生率及再住院率。
姚麟向健康界提供的一份數據顯示，效果甚至更好。
中山六院胃腸外科開展ERAS一年多來，直腸癌平均住院日下降21.63%，術後平均住院日下降24.79%，均次住院總費用下降1.94%，藥佔比下降18.57%；結腸癌平均住院日下降18.06%，術後平均住院日下降18.56%，均次住院總費用下降2.87%，藥佔比下降8.77%。
⊙ 患者獲得感增強
住院時間雖然縮短了，但是患者的獲得感卻增強了。
康復醫生在臨床病房上班，藥劑科、營養科的大夫也不時過來查房，大大減輕了臨床醫護人員的工作壓力，更給患者安全增添了保障。
邱劍光說：“過去有點像大學的課堂，學生跑老師不跑。患者如果需要去康復科，我們要把他運過去治療。現在有點像小學生的課堂，老師跑，學生不跑。患者住在泌尿外科，藥學、康復、營養的醫生都來這裡，從各方面照顧他。”
邱劍光介紹，以前早交班，總有幾個術後兩三天發燒到三十八九度的患者，但是現在很少了。
⊙ 拓寬護士職業道路
心情變好的還有合作團隊，護理部副主任慄霞和黎小妍不約而同地告訴健康界，他們的工作得到了臨床醫生的認可，是對他們最大的鼓勵。
黎小妍說，很多工作其實之前也在做，但是參與ERAS後，做得更規範了，有了總結，有了效果評估，有了跟各科室間的互相協作，效果更好了。
ERAS的開展還客觀上促進了護士的專業分化，拓寬了其職業路徑。
以前患者術後第2天，護士主要工作是打針、補液，現在則主要是進行康復、護理、健康教育。隨著ERAS工作範圍的增加，康復醫生工作量相應增加，為了更好為患者服務，他們就需要把康復技能教給護士。教學相長，護士們逐漸形成了自己的優勢，有營養方面的、血栓方面的、肺康復方面的、運動康復方面的、流程管理方面的等。
慄霞說：“他們在血栓、營養等方面的能力遠超過普通護士的平均水平，在這個基礎上又有了一個特長。”
一個數字可以說明護士的成長。慄霞介紹，五六年前作為護士長的她在院外講課的機會一年大概有10次，2019年護理部的一位護士一年的講課就有20次，“這從側面說明我們整個護理團隊在專業上還是有一些特色的。”
用邱劍光的話就是，“護理人員從單純的執行者，變成了決策者、思考者和研究者”。在他看來，在中山醫院泌尿外科，“護理至少跟醫療同樣重要，甚至更重要”。
中山六院泌尿外科主任邱劍光
為什麼能做到？
ERAS能帶來的獲益如此之多，但它也有不少的技術、流程、管理上的門檻，中山六院為什麼能做到並取得如此好的效果。據健康界觀察，可以總結出以下經驗。
⊙ 技術達到一定水準
因為怕縫合部位出血，泌尿外科的腎部分切除術術後患者以往要臥床5~7天，但是長時間臥床易引發下肢靜脈栓塞、肺炎併發症。而2層4道線的網格狀縫合技術，可以避免術後出血，邱劍光介紹，使用該縫合方法後，術後腎臟出血需要再次手術的患者，一個都沒有。
對於一些大的手術，比如膀胱癌，泌尿外科在逐步探索無管化技術，儘量減少插管數量，讓患者帶一根最多兩根管子，這樣患者就可以走動了。
“技術和理念上的進步，讓ERAS的無選擇性實施成為可能，而且患者是獲益的。”邱劍光說。
手術期間的麻醉管理非常重要，優秀的麻醉團隊和麻醉技術，是確保ERAS成功的關鍵之一。
⊙ 團隊和諧 配合無間
慄霞一個很大的感受是，“護理人員真的是隻需要做好護理方面的工作就行了”，也就是觀察疼痛、觀察用藥效果，觀察用藥副作用。不像在有的醫院，護士還需要督促醫生開醫囑、把患者的疼痛情況反映給醫生等工作。之所以能做到這樣，是因為醫院MDT工作開展得很成熟，各部門人員職責清晰，配合默契。
此外，團隊的文化和氛圍也很重要，“因為ERAS需要不同團隊的人員為同一個目標共同努力，密切配合，不計較個人得失。”
來院參訪的蔡奕川這樣描述他的感受：邱教授作為科室主任，明確了科室每個人的角色定位，各就各位，充分調動了每一位科室人員的積極性，臨床醫生的主導，以及麻醉團隊、護理團隊、康復師及臨床藥師等的共同參與，遇到問題不是互相埋怨、推卸責任，而是共同討論，儘快找到問題的癥結所在，在解決問題的基礎上，再逐步形成規範化流程，這種團隊合作的精神以及思路值得我們學習並借鑑。
中山六院泌尿外科MDT-ERAS團隊有一個內部微信群，患者術後下床的視頻會被髮到群裡。邱劍光介紹，之所以這樣做，一是內部總結交流的需要，另外也想讓各個團隊的成果展現在群裡，給大家以鼓勵。
⊙ 績效設計 保證實施
對ERAS團隊另外一個重要參與方——康復醫生的績效設計，體現了中山六院的管理智慧。
姚麟介紹，康復醫生的績效並不與手術掛鉤，而是從醫院總收入裡劃撥。目前，中山六院只有三個科室開展ERAS，隨著開展科室的增多，作為平臺型科室的康復科會不會規模越來越大，給醫院造成新的負擔？姚麟的解決方案是，讓康復醫生不僅作為康復工作的操作者，還要成為標準的制定者以及Coach（教練），對臨床護理人員進行培訓。
⊙ 標準與理念
《專家共識》裡寫道：這一優化的臨床路徑貫穿於住院前、手術前、手術中、手術後、出院後的完整治療過程，其核心是強調以服務病人為中心的診療理念。
姚麟對此非常認可，他建議想開展ERAS工作的醫院，首先要評估自己的技術和麻醉能力，這是基礎，畢竟患者安全是第一位的；其次，如果能力不足，不妨把ERAS作為一種理念應用於臨床，少做一些醫療干預，多做一些人文關懷，讓患者少受干擾，更快地康復，更快地迴歸家庭和社會。只要在這種理念的指導下，在相關技術和操作尚不能形成標準的時候，也會縮短住院時間，患者自然會得益。
姚麟說：“有標準的做成標準，固化下來，沒有標準的要鼓勵貫徹ERAS理念。”
他認為，不見得一定要嚴格按照既有原則安排患者進食、運動，“不能過於教條地執行標準，能不能稍稍往前走一小步？”
邱劍光表達了類似的觀點：“ERAS之所以在早期沒有很好地推廣開來，是因為人們把它看成了一種技術。事實上，ERAS是一個方向，只要想辦法往這個方向靠攏就行了。”
泌尿外科甚至會比同行花一倍多的時間做一臺手術，因為在他們看來“手術不是主打快，而是更精細，更安全可靠”，這樣患者才會更得益。
當然，並不是所有患者都必須進入ERAS流程。姚麟設計了一個“安全閥”制度，即如果主刀醫生認為患者不具備進入ERSA的條件，比如吻合口可能有問題，他/她有權“Say no”，讓患者進入傳統流程，延長進食時間，進行補液等，繼續觀察。“我們解除了醫生的後顧之憂，允許他們不嚴格按照ERAS標準執行，畢竟患者安全是第一位的。”
中山六院藥學部主任黎小妍
ERAS帶來的無限想象空間
ERAS的開展，不光改變了護士和康復醫師的工作模式，麻醉醫師的工作職能同樣在改變：原來是以把患者“麻倒”為主，現在則是以使其術後能夠更快恢復為主；原來總是在幕後，而未來的工作要求他們必須走向臺前，因此很多麻醉的措施、用藥、流程都會相應改變，甚至是理念的創新。
邱劍光認為，隨著MDT-ERAS模式的發展，康復、營養、藥學、心理等科室都會成為醫院的平臺科室，可以面向全院患者開展業務，而不僅僅是自己的“一畝三分地”。這樣一來，“整個醫療模式都會發生改變”。
在這種模式下，患者在入院前由於接受了各種營養、康復、用藥、疾病的知識，已然成為半個專家，醫院團隊通過對患者手術和疾病的全程管理，再加上對患者在家庭的健康監測和預防性處理，慢慢把工作延伸到院後，甚至整個生命歷程。
“ERAS遠遠不是一個單純的醫療技術和理念，而會成為改變醫療生態系統的變革。”邱劍光說。
首先的變革在於醫療技術。“外科醫生就需要鑽研相關技術，使其更安全可靠。這是基礎，否則其他都是空談。”邱劍光說，只要醫生不把現有的流程和技術當成理所當然，認為患者術後就應該打針，就應該好幾天不吃東西，提出相關改變的需求，一定能設計出相應的產品和流程。
來院參訪的鐘鍵記錄了這樣一件事：“最讓我欽佩的是，邱教授不僅僅為手術而手術，往往會在手術的時候思考問題：每一步怎麼樣才能做得更精細、更精準？有沒有改進的方法？譬如，為了解決超聲刀的煙霧問題，邱教授改進了超聲刀，用F28號胸管留置F6輸尿管支架管套在超聲刀杆，再接負壓吸引，使術中煙霧問題得到了緩解，有效減少了擦鏡次數。”
事情雖小，卻恰好反映了邱劍光對手術的打磨。
在他看來，隨著信息技術的發展，患者即便在家也能實時把疾病監測信息傳遞到醫院，通過遠程系統進行診斷。“這不就實現了從醫療到健康的轉移了嗎？這些工作我們現在慢慢在做，這個方向跟我們的理念是契合的。”邱劍光說。
在這個理念下，患者的院後康復可以到社區，把病房改成賓館型，增加訓練康復設施，主打環境友好和設施齊全而非治療。
醫療模式的變革也會帶來相應產業的變革，信息、器械、手術室、麻醉藥品等都會產生相應的變革，涉及製造、設備、材料等多個行業。
ERAS不只是醫療技術，而是會創造出無限可能。
邱劍光說：“現在的理念只是快速康復，我們更高的目標是，讓手術患者覺得像沒做過手術一樣。”
對於未來，姚麟表示，首先希望在更多科室推廣ERAS，條件較成熟的進行標準的推廣，不太成熟的要做理念的推廣。其次，醫院會承辦更多培訓班，讓更多同行瞭解ERAS，讓更多患者受益。
ERAS和日間手術一樣，涉及術前血壓、血糖、營養的調整，這部分內容沒有納入醫保。邱劍光建議，在這方面可以向國外學習，醫保應涵蓋ERAS術前術後全流程，包括門診、住院、麻醉、護理、康復等環節。
“如果支付體系能給予更多支持，也許更多的醫院會願意在保證醫療質量和患者安全的基礎上，更少打擾患者，讓患者更快回歸家庭和社會。”姚麟說。
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