當最近管理了幾臺做過放化療後的食管癌手術，我才發現食管癌的術前放化療並沒有想象中那麼可怕，可以讓腫瘤降期，術中出血少（射線讓局部的微小血管都閉塞了），術後恢復也還可以，並沒有明顯的延遲癒合，所以我重讀了Cross研究的兩篇原文，加上最近發表的5010研究，意識到，必須要給食管癌的術前放化療正名了。
非早期的食管癌，能否手術，醫生舉棋不定，給病人交代病情時含糊其辭，讓先做化療或者放化療，之後再手術，有的甚至說，未必能做手術，除非化療或者放化療有很好的治療效果。手術之前做的化療或者放化療，統稱為新輔助治療。新輔助的終極目的，當然是要提高手術的治療效果，提高病人的遠期存活率，當然也還包括使腫瘤縮小，降期，提高切除率等一些直觀指標。開展新輔助的前提是，病變潛在可切除，且不會因為新輔助治療帶來的副作用延遲手術或者導致不能手術。所以，有效和安全成了考量新輔助治療方式的重要標準，能否提高遠期生存是考量的終極標準，或者說是金標準。
之前說過，單純的術前放療並不會提高手術的療效。那麼，術前化療和術前放化療該如何選呢？相比之下，化療副作用雖小，但對疾病帶來的緩解率有限，放化療對疾病的緩解率要高於單純化療。以前的文章裡提到過，我們國家的外科醫生更偏愛術前化療，不喜歡術前放化療，因為我們想當然的認為放療和化療都做的話比單純化療副作用高上不少，會波及到手術的安全性。醫生擔心放化療因此增加的術後併發症，患者擔心放化療給手術切除的時機帶來延誤，而且有些放化療效果太好了，病人症狀消失，會堅持認為不需要進行後續的手術，如果給本能手術切除的食管癌選擇了先進行放化療，出現了上述問題，無異於搬石頭砸自己的腳，弄巧成拙，並不是“聰明”的選擇。
可是，數據給出的結論真是這樣的嗎？
在用數據說話之前，我們先搞清楚幾個概念：
pCR（pathologicallycomplete remission）率，病理完全緩解率，經過放化療後再手術，手術標本並未發現有任何的殘留癌細胞，稱之為病理完全緩解，這種概率稱之為pCR率，pCR率是反應放化療效果給生存帶來獲益非常好的預測指標，換言之，獲得了pCR，生存率將非常的高。
R0切除率，手術切乾淨的概率，沒有斷端癌殘留，沒有食管癌外侵的病灶殘留，沒有轉移淋巴結和遠處轉移灶的殘留，那麼就是R0切除。
DFS（disease free survival），無病生存率或無病生存期，根治手術以後患者體內是沒有任何殘存病灶的，當然是否殘存是基於醫生的判斷和現有水平的客觀檢查結果，如果沒有證據表明有腫瘤殘存，那麼就是無病生存的時間，在今後的複查監測過程中，如果發現疾病復發或轉移了，那麼無病生存期即宣告終止，一般說3年DFS，或者5年DFS，指的是3年或者5年仍然處在無病生存期病人的比率，中位DFS，說的是隨訪時間足夠長的話，所有病人無病生存期的中位數，當然，如果絕大多數病人終身都不復發或轉移的話，中位DFS是永遠不存在的。
OS（overall survival），總生存率或總生存期。說的是病人仍然存活的概率，不管有沒有疾病病復發，只要尚且活著，都計算在總生存率的分子之內，一般會說3年OS，5年OS，也就是指某種干預措施之後的3年存活概率或5年存活概率。中位OS指的是中位生存期，說的是所有病人生存期的中位數。
這幾個指標都是用來反應術前新輔助治療+手術治療效果的，pCR率是目前預測術前新輔助治療效果的最佳指標之一，延長患者的OS是我們治病的終極目標。
關於食管癌術前新輔助放化療治療效果如何，兩項重磅級的研究數據不得不拿出來曬一曬。
CROSS研究表明，從2004年至2008年，荷蘭的8家醫療單位一共招收了368個病人，一半隨機分在新輔助放化療+手術組，另一半分在單純手術組，經過長達7年以上的隨訪，兩組間的中位生存期分別是48個月和24個月，如果把鱗癌單拿出來說，兩組的中位生存分別是82個月和21個月。大大出乎我們的意料，非早期的食管鱗癌先做放化療再做手術，平均可以活82個月，而如果只做手術，才活21個月，差異如此之大。可惜的是，Cross研究中鱗癌患者一共只有84例，例數偏少了一點。幾個次要的指標，放化療+手術組的R0切除率是92%，而單純手術組只有69%。放化療組的病理完全緩解（pCR）率是29%，其中腺癌是23%，鱗癌是49%。可見，對於治療效果來說，放化療後再手術全面碾壓只做手術所取得的效果。問題來了，放化療帶來的副作用如何，最終納入分析的171例放化療+手術組病人和186例單純手術組病人，併發症沒有顯著差異，詳細可見下圖。
此外，放化療組出現3級以上的毒性反應人數，也是可以接受的。
如果說Cross研究不適合以鱗癌為主的中國國情的話，那麼我們國內自己牽頭的NEOCRTEC 5010研究更是狠狠的為術前放化療寫下了濃重的一筆。2007-2014年，總共招收451個病人，1:1隨機分組，放化療+手術組和單純手術組的R0切除率分別是98.4%和91.2%，中位總生存時間分別是100個月和67個月，中位DFS分別是100個月和42個月。兩組的術後併發症發生率相似，除了心律失常的發生率在放化療組要更高，分別是13%與4%，但這一點無傷大雅（詳見下圖）。5010研究不能讓人滿意的是放化療組有17%的脫組率，224個病人中有38例未完成後續的手術治療(包括了29例拒絕進行後續的手術患者，還有2例疾病進展，2例一般狀況太差，腦梗塞1例，食管出血死亡1例，肺炎死亡1例，車禍死亡1例)，多多少少會對結果帶來一定的偏倚。
Cross研究用的放化療方案是：放療23次，每次1.8Gy，共計41.4Gy，同步每週給紫杉醇50mg／m2=卡鉑（AUC 2），一共給五週。5010研究用的放化療方案是：放療20次，每次2.0Gy，一共40GY，同步兩週期長春瑞濱25mg／m2+順鉑75mg／m2的化療（每3周化療一次）。
此時，我們再回到起初的問題，到底是做術前化療，還是做術前放化療，兩者的對比甚囂塵上，隨機對照研究的結果還有待公佈。其他的隨機對照研究表明，不管是術前化療+手術，還是術前放化療+手術，都比單純手術對患者的生存率要有所提高。目前從數據上來看，術前放化療對食管癌手術的生存獲益幫助更大，術後標本的pCR率也更高，大概是40%以上 vs. 5%以下。
所以，對於食管癌的術前放化療，未來可期。
既然放化療這麼好，難道不應該常規開展嗎，因為涉及多學科，對放療技術要求也比較高，流程把控較為嚴格和複雜，加之病人很難接受“漫長”的放化療之後再手術的策略，導致術前放化療在食管癌的治療體系中開展的非常不好。目前，術前化療+手術，或者直接手術，仍然是可切除的非早期食管癌的標準治療手段，因為還要綜合患者意願、伴隨疾病等諸多因素考量決定。
真實世界就是這個樣子。
中國90%的食管癌都是鱗癌，而歐美等發達國家70%都是食管腺癌。不管是鱗癌還是腺癌，一般都好發於食管下段，少有不能做手術的，因為下段食管的外圍空間比較開闊，腫瘤生長相對不容易侵蝕周邊的重要結構……(待更中)
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