作者： 馮波 張森 嚴夏霖 周樂其 何子銳 薛佩 鄭民華
文章來源： 中華消化外科雜誌, 2017,16(7)
摘 要
腹腔鏡全直腸繫膜切除術(TME)的發展推動外科醫師對直腸前間隙解剖認識的不斷深入。直腸前間隙解剖分離不當，術者進入錯誤的解剖平面，容易導致直腸固有筋膜破裂及神經血管束損傷，降低手術根治性以及引起患者排尿及性功能障礙，影響患者預後。對於直腸前間隙手術路徑，結合相關文獻報道的經驗，可在腹膜返折上方0.5 cm處切開腹膜。
筆者認為：待發現Denonvillers筋膜(DVF)明顯增厚時即可橫斷之，進入DVF後方與直腸固有筋膜間進行遊離，形成典型的"三線特徵"：腹膜返折切開線、DVF切開的近端線及DVF切開的遠端線，可作為對直腸前間隙的進入標誌線與維持標誌面。這不僅保護了直腸固有筋膜的完整性，亦最大程度保留了DVF。
本文從DVF的胚胎起源及解剖學特徵、神經血管束結構、直腸前間隙分離、手術路徑及DVF與腹腔鏡TME的臨床療效進行探討。
Heald提出的全直腸繫膜切除術(total mesorectal excision，TME)已成為中低位直腸癌的標準手術方式，患者術後複發率降低，預後明顯改善。由於直腸前間隙結構複雜，直腸固有筋膜薄弱，神經、血管較為豐富，尤其對於狹小的男性骨盆，腹腔鏡下直腸前間隙分離仍是手術中的挑戰與難點。筆者將根據不同學者觀點，結合自身經驗，對腹腔鏡下分離直腸前間隙的手術技巧進行探討。
一、Denonvillers筋膜胚胎起源及解剖學特徵
直腸前間隙是位於直腸固有筋膜前方與前列腺和精囊(女性為陰道)後方的解剖空隙。隨著腹腔鏡下解剖精細結構的放大及手術經驗的積累，有學者發現位於直腸前間隙內的Denonvilliers筋膜(Denonvilliers′ fascia，DVF)及其與周圍組織的相互關係對於施行TME十分重要，正確認識該筋膜的解剖結構與患者預後亦密切相關。
DVF於1836年由法國學者Denonvilliers解剖屍體標本時發現。目前多認為該筋膜頭側源於腹膜返折，尾側止於會陰體，兩側與直腸繫膜相連續，或成為直腸側韌帶的一部分。目前關於該筋膜的起源仍無定論。
有研究結果顯示：DVF由胚胎時期兩層原始腹膜下降過程中"融合"為一層而來。也有的研究結果顯示：DVF由盆髒、盆壁筋膜融合成兩層而來。部分學者認為DVF是由間充質組織"濃縮凝集"而來，而不是"融合"。儘管有關DVF起源的觀點存在爭議，目前大多數學者認為DVF在組織學上可以分為兩層或多層結構。
Heald等認為：DVF為密不可分的一層結構，其後方無解剖平面，TME應在DVF前方進行。國內學者池畔和陳致奮在腹腔鏡手術中發現DVF分為前葉和後葉，前葉與骶前筋膜相延續，後葉在兩側與直腸固有筋膜相延續(在直腸前方的DVF後葉即為直腸固有筋膜)。
有學者對21具屍體標本的直腸周圍筋膜和間隙進行解剖研究，其研究結果顯示：DVF兩葉間的間隙與後外側的直腸後間隙相交通，前葉前的精囊後間隙與骶前間隙相交通，這與國際多個學者觀點相同。王自強等認為：DVF在外側分為兩層或多層，大多數患者在正中DVF融合為一層。
然而，無論何種結論，學者們多認為DVF後葉後方均有完成的直腸固有筋膜，兩者之間存在可遊離的解剖平面。近年來，有學者提出"壓力學說"：即在胎兒發育過程中，由於直腸和生殖器官生長速度不同，中間的結締組織融合為一層DVF，而兩側的DVF保留兩層或呈現"Y"型多層結構，然而，手術或屍檢結果均顯示DVF在精囊腺底部與精囊腺背膜和前列腺後筋膜融合，結構緊密。
二、神經血管束解剖學特徵
神經血管束(neurovascular bundle，NVB)位於精囊腺的前外側，源於直腸下1/3外側的下腹下叢，該神經叢發出的支配泌尿及生殖系統的神經分支及相應的滋養血管組成了NVB，緊貼前列腺與精囊腺外緣，與術後排尿、性功能密切相關，是TME術中保護的重點。不同學者認為NVB位於DVF前外側或兩葉之間。
筆者認為：究其原因是DVF的概念仍無統一，術者多根據自己術中的發現來定義或解讀DVF，而事實上多數與Denonvilliers最初對該筋膜的描述並不一致。儘管DVF的起源、構成、走行或功能並無定論，但在術中術者的目的均為儘量避免損傷NVB。
因此，大多數學者分離直腸前間隙時，始終遵循緊貼直腸固有筋膜表面(有學者稱為DVF前後葉之間，亦有學者稱為DVF後與直腸固有筋膜間)，均能較好地保護NVB。雖然Heald提出在DVF前方分離，但是為了保護NVB，他提出在直腸前間隙應呈倒U字型切斷DVF，從而改善患者術後排尿及性功能。
（未完待續【接上文】）
參考文獻【略】
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