作者： 冯波 张森 严夏霖 周乐其 何子锐 薛佩 郑民华
文章来源： 中华消化外科杂志, 2017,16(7)
摘 要
腹腔镜全直肠系膜切除术(TME)的发展推动外科医师对直肠前间隙解剖认识的不断深入。直肠前间隙解剖分离不当，术者进入错误的解剖平面，容易导致直肠固有筋膜破裂及神经血管束损伤，降低手术根治性以及引起患者排尿及性功能障碍，影响患者预后。对于直肠前间隙手术路径，结合相关文献报道的经验，可在腹膜返折上方0.5 cm处切开腹膜。
笔者认为：待发现Denonvillers筋膜(DVF)明显增厚时即可横断之，进入DVF后方与直肠固有筋膜间进行游离，形成典型的"三线特征"：腹膜返折切开线、DVF切开的近端线及DVF切开的远端线，可作为对直肠前间隙的进入标志线与维持标志面。这不仅保护了直肠固有筋膜的完整性，亦最大程度保留了DVF。
本文从DVF的胚胎起源及解剖学特征、神经血管束结构、直肠前间隙分离、手术路径及DVF与腹腔镜TME的临床疗效进行探讨。
Heald提出的全直肠系膜切除术(total mesorectal excision，TME)已成为中低位直肠癌的标准手术方式，患者术后复发率降低，预后明显改善。由于直肠前间隙结构复杂，直肠固有筋膜薄弱，神经、血管较为丰富，尤其对于狭小的男性骨盆，腹腔镜下直肠前间隙分离仍是手术中的挑战与难点。笔者将根据不同学者观点，结合自身经验，对腹腔镜下分离直肠前间隙的手术技巧进行探讨。
一、Denonvillers筋膜胚胎起源及解剖学特征
直肠前间隙是位于直肠固有筋膜前方与前列腺和精囊(女性为阴道)后方的解剖空隙。随着腹腔镜下解剖精细结构的放大及手术经验的积累，有学者发现位于直肠前间隙内的Denonvilliers筋膜(Denonvilliers′ fascia，DVF)及其与周围组织的相互关系对于施行TME十分重要，正确认识该筋膜的解剖结构与患者预后亦密切相关。
DVF于1836年由法国学者Denonvilliers解剖尸体标本时发现。目前多认为该筋膜头侧源于腹膜返折，尾侧止于会阴体，两侧与直肠系膜相连续，或成为直肠侧韧带的一部分。目前关于该筋膜的起源仍无定论。
有研究结果显示：DVF由胚胎时期两层原始腹膜下降过程中"融合"为一层而来。也有的研究结果显示：DVF由盆脏、盆壁筋膜融合成两层而来。部分学者认为DVF是由间充质组织"浓缩凝集"而来，而不是"融合"。尽管有关DVF起源的观点存在争议，目前大多数学者认为DVF在组织学上可以分为两层或多层结构。
Heald等认为：DVF为密不可分的一层结构，其后方无解剖平面，TME应在DVF前方进行。国内学者池畔和陈致奋在腹腔镜手术中发现DVF分为前叶和后叶，前叶与骶前筋膜相延续，后叶在两侧与直肠固有筋膜相延续(在直肠前方的DVF后叶即为直肠固有筋膜)。
有学者对21具尸体标本的直肠周围筋膜和间隙进行解剖研究，其研究结果显示：DVF两叶间的间隙与后外侧的直肠后间隙相交通，前叶前的精囊后间隙与骶前间隙相交通，这与国际多个学者观点相同。王自强等认为：DVF在外侧分为两层或多层，大多数患者在正中DVF融合为一层。
然而，无论何种结论，学者们多认为DVF后叶后方均有完成的直肠固有筋膜，两者之间存在可游离的解剖平面。近年来，有学者提出"压力学说"：即在胎儿发育过程中，由于直肠和生殖器官生长速度不同，中间的结缔组织融合为一层DVF，而两侧的DVF保留两层或呈现"Y"型多层结构，然而，手术或尸检结果均显示DVF在精囊腺底部与精囊腺背膜和前列腺后筋膜融合，结构紧密。
二、神经血管束解剖学特征
神经血管束(neurovascular bundle，NVB)位于精囊腺的前外侧，源于直肠下1/3外侧的下腹下丛，该神经丛发出的支配泌尿及生殖系统的神经分支及相应的滋养血管组成了NVB，紧贴前列腺与精囊腺外缘，与术后排尿、性功能密切相关，是TME术中保护的重点。不同学者认为NVB位于DVF前外侧或两叶之间。
笔者认为：究其原因是DVF的概念仍无统一，术者多根据自己术中的发现来定义或解读DVF，而事实上多数与Denonvilliers最初对该筋膜的描述并不一致。尽管DVF的起源、构成、走行或功能并无定论，但在术中术者的目的均为尽量避免损伤NVB。
因此，大多数学者分离直肠前间隙时，始终遵循紧贴直肠固有筋膜表面(有学者称为DVF前后叶之间，亦有学者称为DVF后与直肠固有筋膜间)，均能较好地保护NVB。虽然Heald提出在DVF前方分离，但是为了保护NVB，他提出在直肠前间隙应呈倒U字型切断DVF，从而改善患者术后排尿及性功能。
（未完待续【接上文】）
参考文献【略】
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