2020年春節期間，一場牽動人心的新冠疫情瀰漫開來，被稱為2019-nCoV的病毒獲得舉世矚目。在這場沒有硝煙的戰爭裡每個人都難以置身事外。面對醫療資源緊張、交通不便以及醫護人員與患者存在交叉感染高風險的現狀，在降低新冠病毒感染風險的同時，如何保證慢性粒細胞白血病（CML）患者的規範化治療成為血液科醫生和患者共同關注的話題。為此醫脈通和諾華腫瘤共同策劃“新冠時期，助力CML規範化診療，我們在行動”項目，特邀血液腫瘤領域的權威專家就CML診療相關話題進行專題介紹。本期我們邀請到的是江蘇省人民醫院血液科朱雨教授就新冠疫情期間，CML患者的就醫出現的問題進行指導。
朱雨 教授
南京醫科大學第一附屬醫院江蘇省人民醫院血液科行政副主任
中國抗癌協會血液腫瘤專委會髓系腫瘤學組委員
中國醫藥教育協會血液專業委員會常委
江蘇省血液學分會委員
江蘇省血液免疫專業委員會委員
美國馬薩諸塞州大學醫學院訪問學者
德國海德堡大學附屬醫院血液腫瘤科臨床訪問學者
醫脈通：CML患者如果出現發熱，應如何就診？就診期間發現發熱的患者是否轉診到發熱門診？
朱雨教授
CML患者出現發熱主要分為三種情況，其處理原則有所不同。對於疫情期間剛剛發病的CML患者：這些患者一般是由反覆低熱、腹脹或出血為首發的臨床症狀，隨後進行血常規檢查發現CML。對於這群患者，如果無流行病學接觸史，並以1周以上的低熱為主，無咳嗽、胸悶、氣喘等情況，可先不到發熱門診篩查，患者可在一般的門急診進行CRP、降鈣素原、胸部CT檢查，明確是否存在感染病以及感染病灶，也許此時的低熱只是白血病細胞導致的。同時由於這群患者免疫功能低下，也容易出現感染，因此假如患者以1周以內高熱為主，或有流行病學接觸史，或身處疫區，就應該先在發熱門診就診，進行肺部CT檢查及咽拭子核酸檢測，排除新冠病毒感染，然後進入正常診療流程，即轉到血液科門診進行骨髓檢查以及其他診斷所需的檢查。
對於新診斷，已經啟動酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療，但尚未穩定的患者：這群患者免疫功能尚未恢復，確實很容易出現感染，而且在TKI治療期間，也容易出現藥物相關的不良反應，如血液學毒性，有些患者中服藥後中性粒細胞極度減低，更容易導致細菌感染。如果出現類似情況，無流行病學接觸史，無咳嗽、胸悶、氣喘等情況，可先不到發熱門診篩查，先進行血培養、胸部CT檢查，明確感染病原體以及感染灶，使用經驗性抗生素治療，若3-5天無明顯好轉，再去發熱門診篩查新冠肺炎病毒。如果身處疫區，或有流行病學接觸史，應該先在發熱門診就診，進行肺部CT檢查及咽拭子核酸檢測，排除新冠病毒感染。
對於進入穩定期的患者：一般指啟動有效的TKI治療3個月以上，已經達到血液學反應甚至遺傳學、分子學反應的患者。一般來說在整體病情穩定的情況下，這群患者免疫機能基本正常，出現細菌感染的概率較低。此時如果出現發熱需要查找CML以外的其他原因，推薦到發熱門診篩查。
醫脈通：在新冠疫情期間，使用TKI（如尼洛替尼）治療的患者是否需要按時去醫院複查？在此期間，患者的用藥注意事項有哪些？
朱雨教授
我們也需要把使用TKI治療的患者分為兩類：對於新診斷，已經啟動TKI治療，但尚未穩定的患者，剛開始服藥時可能遇到各種不良反應，或身體不能適應的情況，因此仍需要按照要求進行隨訪，如進行血常規、肝腎功能、血糖、電解質、血清脂肪酶、血清澱粉酶、心電圖等檢查。由於新冠疫情的影響，這類患者的隨訪可以適當延長時間，如由先前的1週一次推遲到2周檢查一次。但如果長期不進行以上檢查，醫生將無法掌握患者服藥後的不良反應，無法及時處理甚至造成嚴重的臨床後果。在疫情期間，我們建議患者也可以在當地醫院進行檢查，隨後以網絡諮詢的方式來尋求專業醫師的隨訪管理，減少到大型醫院門急診就診頻次，降低交叉感染的風險。
對於進入穩定期的患者，在疾病控制良好，病情穩定的情況下，可以推遲來院隨訪的時間，等疫情結束以後再到醫院檢查。通常穩定期的患者我們只要求3-6個月進行一次骨髓複查或外周血分子學檢查。
患者的用藥注意事項需要根據服用TKI的種類來決定，建議患者詳細的閱讀相關藥物的使用說明書。例如尼洛替尼（達希納）適宜空腹服用，也就是飯前至少1小時之前或飯後至少2小時之後用水完整吞服，不應咀嚼或吮吸，不應打開膠囊。手接觸膠囊後應立即清洗。小心不要吸入膠囊中的任何粉末（比如膠囊損壞），也不要讓藥粉接觸皮膚或粘膜。如果發生皮膚接觸，用肥皂和水清洗局部。如果眼睛接觸了藥粉，用水沖洗。服藥後如果出現非常不適的情況，暫停服藥，立即諮詢醫生或到醫院檢查原因，尋求適當的處理。
對於需要購藥的患者，目前我們已經啟動手機APP處理部分TKI藥物的申請贈藥處方的服務，以減少患者來院次數。但醫保患者購藥的政策尚未改變，仍需患者每月到院來辦理醫保審核手續。
醫脈通：目前很多醫院都根據自身情況積極準備了防疫措施。您所在醫院的病人收治流程安排是怎樣的？
朱雨教授
我所在的江蘇省人民醫院是全省最大的三甲醫院，人流量很大，交叉感染的風險高。目前我們控制院內交叉感染的措施包括：
1. 將發熱門診單獨設置在獨立建築內，患者從進入醫院門診即有工作人員篩查體溫，一旦發現發熱，有做好防護的專人護送至發熱門診。
2. 我院已經在2月初開始大量減少門診排班，尤其是專家門診，拒絕加號，減少患者和家屬在醫院逗留的時間。同時醫院的信息部門也已經積極改用網絡門診來協助醫生向患者提供醫療服務。
3. 住院部目前嚴格控制病區患者入院收治，減少探視以及護理人員的數量。對於需要急需住院的患者，首先要進行新冠肺炎危險因素的排查，如在急診進行相關的檢查，確定陰性方可收治。如未在門診進行咽拭子核酸篩查，則安排單間住院，隨後在住院期間完善咽拭子核酸檢測，陰性者方能合併到多人房間住院。目前我院已經全面取消走廊的加床收治，再加上我院一些醫務人員由國家派出至武漢及周邊地區進行支援，人手不太充足，因此對病區週轉效率將產生一些影響。不過，此舉這也是為了在特殊時期保障所有住院患者以及醫務人員的安全。
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