2020年春节期间，一场牵动人心的新冠疫情弥漫开来，被称为2019-nCoV的病毒获得举世瞩目。在这场没有硝烟的战争里每个人都难以置身事外。面对医疗资源紧张、交通不便以及医护人员与患者存在交叉感染高风险的现状，在降低新冠病毒感染风险的同时，如何保证慢性粒细胞白血病（CML）患者的规范化治疗成为血液科医生和患者共同关注的话题。为此医脉通和诺华肿瘤共同策划“新冠时期，助力CML规范化诊疗，我们在行动”项目，特邀血液肿瘤领域的权威专家就CML诊疗相关话题进行专题介绍。本期我们邀请到的是江苏省人民医院血液科朱雨教授就新冠疫情期间，CML患者的就医出现的问题进行指导。
朱雨 教授
南京医科大学第一附属医院江苏省人民医院血液科行政副主任
中国抗癌协会血液肿瘤专委会髓系肿瘤学组委员
中国医药教育协会血液专业委员会常委
江苏省血液学分会委员
江苏省血液免疫专业委员会委员
美国马萨诸塞州大学医学院访问学者
德国海德堡大学附属医院血液肿瘤科临床访问学者
医脉通：CML患者如果出现发热，应如何就诊？就诊期间发现发热的患者是否转诊到发热门诊？
朱雨教授
CML患者出现发热主要分为三种情况，其处理原则有所不同。对于疫情期间刚刚发病的CML患者：这些患者一般是由反复低热、腹胀或出血为首发的临床症状，随后进行血常规检查发现CML。对于这群患者，如果无流行病学接触史，并以1周以上的低热为主，无咳嗽、胸闷、气喘等情况，可先不到发热门诊筛查，患者可在一般的门急诊进行CRP、降钙素原、胸部CT检查，明确是否存在感染病以及感染病灶，也许此时的低热只是白血病细胞导致的。同时由于这群患者免疫功能低下，也容易出现感染，因此假如患者以1周以内高热为主，或有流行病学接触史，或身处疫区，就应该先在发热门诊就诊，进行肺部CT检查及咽拭子核酸检测，排除新冠病毒感染，然后进入正常诊疗流程，即转到血液科门诊进行骨髓检查以及其他诊断所需的检查。
对于新诊断，已经启动酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗，但尚未稳定的患者：这群患者免疫功能尚未恢复，确实很容易出现感染，而且在TKI治疗期间，也容易出现药物相关的不良反应，如血液学毒性，有些患者中服药后中性粒细胞极度减低，更容易导致细菌感染。如果出现类似情况，无流行病学接触史，无咳嗽、胸闷、气喘等情况，可先不到发热门诊筛查，先进行血培养、胸部CT检查，明确感染病原体以及感染灶，使用经验性抗生素治疗，若3-5天无明显好转，再去发热门诊筛查新冠肺炎病毒。如果身处疫区，或有流行病学接触史，应该先在发热门诊就诊，进行肺部CT检查及咽拭子核酸检测，排除新冠病毒感染。
对于进入稳定期的患者：一般指启动有效的TKI治疗3个月以上，已经达到血液学反应甚至遗传学、分子学反应的患者。一般来说在整体病情稳定的情况下，这群患者免疫机能基本正常，出现细菌感染的概率较低。此时如果出现发热需要查找CML以外的其他原因，推荐到发热门诊筛查。
医脉通：在新冠疫情期间，使用TKI（如尼洛替尼）治疗的患者是否需要按时去医院复查？在此期间，患者的用药注意事项有哪些？
朱雨教授
我们也需要把使用TKI治疗的患者分为两类：对于新诊断，已经启动TKI治疗，但尚未稳定的患者，刚开始服药时可能遇到各种不良反应，或身体不能适应的情况，因此仍需要按照要求进行随访，如进行血常规、肝肾功能、血糖、电解质、血清脂肪酶、血清淀粉酶、心电图等检查。由于新冠疫情的影响，这类患者的随访可以适当延长时间，如由先前的1周一次推迟到2周检查一次。但如果长期不进行以上检查，医生将无法掌握患者服药后的不良反应，无法及时处理甚至造成严重的临床后果。在疫情期间，我们建议患者也可以在当地医院进行检查，随后以网络咨询的方式来寻求专业医师的随访管理，减少到大型医院门急诊就诊频次，降低交叉感染的风险。
对于进入稳定期的患者，在疾病控制良好，病情稳定的情况下，可以推迟来院随访的时间，等疫情结束以后再到医院检查。通常稳定期的患者我们只要求3-6个月进行一次骨髓复查或外周血分子学检查。
患者的用药注意事项需要根据服用TKI的种类来决定，建议患者详细的阅读相关药物的使用说明书。例如尼洛替尼（达希纳）适宜空腹服用，也就是饭前至少1小时之前或饭后至少2小时之后用水完整吞服，不应咀嚼或吮吸，不应打开胶囊。手接触胶囊后应立即清洗。小心不要吸入胶囊中的任何粉末（比如胶囊损坏），也不要让药粉接触皮肤或粘膜。如果发生皮肤接触，用肥皂和水清洗局部。如果眼睛接触了药粉，用水冲洗。服药后如果出现非常不适的情况，暂停服药，立即咨询医生或到医院检查原因，寻求适当的处理。
对于需要购药的患者，目前我们已经启动手机APP处理部分TKI药物的申请赠药处方的服务，以减少患者来院次数。但医保患者购药的政策尚未改变，仍需患者每月到院来办理医保审核手续。
医脉通：目前很多医院都根据自身情况积极准备了防疫措施。您所在医院的病人收治流程安排是怎样的？
朱雨教授
我所在的江苏省人民医院是全省最大的三甲医院，人流量很大，交叉感染的风险高。目前我们控制院内交叉感染的措施包括：
1. 将发热门诊单独设置在独立建筑内，患者从进入医院门诊即有工作人员筛查体温，一旦发现发热，有做好防护的专人护送至发热门诊。
2. 我院已经在2月初开始大量减少门诊排班，尤其是专家门诊，拒绝加号，减少患者和家属在医院逗留的时间。同时医院的信息部门也已经积极改用网络门诊来协助医生向患者提供医疗服务。
3. 住院部目前严格控制病区患者入院收治，减少探视以及护理人员的数量。对于需要急需住院的患者，首先要进行新冠肺炎危险因素的排查，如在急诊进行相关的检查，确定阴性方可收治。如未在门诊进行咽拭子核酸筛查，则安排单间住院，随后在住院期间完善咽拭子核酸检测，阴性者方能合并到多人房间住院。目前我院已经全面取消走廊的加床收治，再加上我院一些医务人员由国家派出至武汉及周边地区进行支援，人手不太充足，因此对病区周转效率将产生一些影响。不过，此举这也是为了在特殊时期保障所有住院患者以及医务人员的安全。
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