新型冠狀病毒肺炎疫情期間胃癌患者的全程管理建議
中國抗癌協會胃癌專業委員會
新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）疫情突發，防控形勢十分嚴峻，各級醫療機構的物資及人力資源嚴重緊缺；同時，胃癌患者免疫力低下，較普通人群罹患新冠肺炎的風險更高，一旦感染，對胃癌的治療將雪上加霜。在此形勢下，對胃癌患者進行科學的分級診斷及治療，因地制宜進行合理的居家指導及全程管理，對胃癌患者順利度過新冠肺炎流行期，兼顧抗腫瘤治療療效尤為重要，總體處理的基本原則包括患者分層處理、合理實時調整、就近安全診療及多渠道聯動管理。
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疫情期間胃癌的診斷及鑑別診斷
1.1 臨床表現的鑑別診斷
胃癌常見症狀如噁心嘔吐、噯氣、乏力、反酸、腹痛、嘔血、黑便、消瘦等，一般情況下根據流行病學特徵和其他症狀容易與新冠肺炎的胃腸道症狀相鑑別，但某些特殊情況下診斷可能存在一定難度。如胃癌伴肺部癌性淋巴管炎時可出現咳嗽憋氣，免疫檢查點抑制劑應用後發生肺損傷亦可於CT下顯示磨玻璃結節影或斑片結節浸潤影；合併感染或疾病末期也可出現發熱等。因此臨床中面對任何患者，均應對胃癌和肺炎兩個層面同時考量。既要根據胃癌的腫瘤學特點和治療經過進行評估，又需要嚴格按照國家衛健委頒佈的《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第五版 修正版）》詳細詢問患者的居住地、日常活動範圍、個人防護措施、密切接觸人員情況等[1,2]，進行疑似、高危患者的篩選，一旦有疑問，必須與感染科專家進行聯合會診。
1.2 病理及影像學檢查的防控規範和檢查調整
胃鏡檢查及病理是診斷胃癌的金標準，CT是胃癌分期檢查及療效評價的基本手段。在疫情期間，臨床醫生進行電子胃鏡及CT等影像學檢查時，除了穿戴醫用外科口罩和手套外，還應該戴帽子、穿隔離衣、戴防護眼罩或面罩。接觸患者前後應嚴格洗手，診療過的器械或物品應妥善丟棄，或按規範流程進行消毒，嚴防交叉感染[3]。
基於國家衛健委《胃癌診療規範（2018年版）》[4]，胃癌患者病理學報告應包含HER2、錯配修復蛋白的免疫組化檢測，但在疫情期間，應考慮當地醫療機構病理科檢測條件及醫院就診條件的可及性，不強求必須進行檢測。
進行影像學檢查的主要目的為分期和評價療效，特別是擬進行手術及化療等抗腫瘤治療者，為避免漏診，潛伏期無症狀或非特異表現的新冠肺炎患者，應常規進行胸平掃/增強CT。化療期間需定期進行CT檢查評價腫瘤負荷變化，但在疫情期間，為了減少胃癌患者往返醫院，規避傳染風險，特別建議由主管醫生仔細詢問患者症狀及體徵，結合有意義的血清學腫瘤標誌物變化，如上述指標穩定甚至好轉，可在嚴密監測下暫緩複查。關於根治術後輔助治療期間的定期複查，應向患者及家屬解釋風險，儘量推遲至疫情結束後再複查。
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疫情期間早期及局部進展期胃癌患者的治療
2.1 早期胃癌的疫情期間管理
國家衛健委《胃癌診療規範（2018年版）》及多部胃癌專業指南均規定了早期胃癌的內鏡下黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）及D1根治手術的指徵。但由於早期胃癌病變侷限，腫瘤負荷小，相對發展緩慢，預後較好，特別是符合ESD手術指徵者預後更佳，可視疫情變化適當延期手術。如患者較為焦慮，亦可在腫瘤專科醫生嚴密指導下，居家口服氟尿嘧啶類化療藥物，待疫情緩解後複查，再製定治療方案。
2.2 局部進展期胃癌的疫情期間管理
由於腫瘤侵達漿膜或伴有淋巴結轉移，局部進展期胃癌治療較為複雜，建議根據腫瘤病理學類型及臨床分期，結合患者一般狀況和器官功能狀態，充分利用網上資源採取多學科綜合治療（multidisciplinary team，MDT）模式，有計劃、合理地應用手術、化療、放療及生物靶向等治療手段。在當前疫情形勢下，多數醫療機構開展手術能力有限，因此，應充分評估各項醫療資源進行合理安排。
2.2.1 胃癌手術適應證的調整
在當前疫情形勢下，手術指徵需充分考慮所在醫療機構疾病防控情況、患者一般狀況以及病情輕重緩急。擇期手術患者建議推遲手術；限期手術患者，可考慮推薦患者先行新輔助治療，控制疾病進展，並在疫情控制後儘快手術治療。對於需急診手術的患者，在做好圍術期標準預防的基礎上應及時手術[5]。
2.2.2 胃癌新輔助化療及轉化治療的調整
基於國家衛健委《胃癌診療規範（2018年版）》，對無遠處轉移的局部進展期胃癌（T3/4、N+），推薦新輔助化療，應當採用鉑類與氟尿嘧啶類聯合的兩藥方案，或在兩藥方案基礎上聯合紫杉類組成三藥聯合的化療方案，不宜單藥應用。對於初始不可切除但不伴有遠處轉移的局部進展期胃癌患者，可考慮化療，或同步放化療，爭取腫瘤縮小後轉化為可切除。但疫情期間應進行如下調整，第一，新輔助化療的適應證放寬，如分期較早的可切除胃癌（如cT3N0）亦可先化療再手術。第二，調整新輔助化療方案保證治療耐受性，避免應用三藥方案，多采用兩藥方案，甚至部分患者給予單藥氟尿嘧啶類藥物口服。第三，療效評價可適當延遲，局部進展期多伴有明確症狀，觀察症狀變化不失為療效預判的有效手段；並優先考慮超聲、CT等無創影像學檢查，而非內鏡等侵入性操作。第四，轉化治療的藥物選擇原則同新輔助化療，單藥治療雖然客觀有效率低於聯合治療，但應根據當地醫療機構處理能力、當地疫情流行程度等綜合考慮。第五，由於放射治療需要頻繁來院就診，增加人群聚集及感染風險，暫不建議進行新輔助或轉化性放化療。
2.2.3 胃癌根治術後輔助化療
目前基本接受根治術後Ⅱ期患者採用S1單藥，Ⅲ期患者採用XELOX雙藥聯合方案。但根治術後一定強調患者安全第一，疫情流行期間，特別是居住地疫情較重或接診醫院確診肺炎患者時，建議首先考慮單藥治療。對於年老體弱者、術後發生併發症者、合併複雜基礎疾病者及術後恢復欠佳者，不建議積極考慮輔助化療，可以在營養狀態改善後、體能得到充分恢復後，謹慎考慮單藥輔助化療。
藥物治療的總體原則仍需遵從《胃癌診療規範（2018年版）》，但疫情期間可進行下述調整。第一，分層處理：醫生首先要對患者進行合理地“分層”，對於病情較重患者如伴有重度貧血或梗阻等優先收治入院；對於4~8 h內即可完成的常規治療，可在日間病房或門診完成，儘量縮短患者及家屬的在院時間。第二，安全第一：無論是初治患者亦或是二/三線治療，兼顧療效的同時，儘量採用溫和的治療方案，避免發生嚴重骨髓抑制降低免疫力，減低消化道反應避免反覆就診。第三，合理調整：在醫療條件不充分時，可適當延期化療，延期不超過一個化療週期，往往不會影響療效。如果預計短期內不能恢復靜脈輸液化療，可選擇口服化療或靶向藥物替代。第四，減少放療：為避免頻繁來院就診，儘量延期放療，僅在必要時考慮；如必須進行放療，如腦轉移危及生命影響生活質量，如骨轉移嚴重疼痛或預防骨事件發生，放療科技師及醫生需按照流程嚴格防控。
3.1 體力狀況較佳的晚期胃癌患者
骨髓抑制將提高感染機會，制定治療方案宜選擇安全、不良反應少、後遺效應小的藥物，可結合腫瘤負荷及前期療效制定或調整。特別是疾病已取得較好控制者，可選擇相對溫和、便利、安全的口服或靶向藥物度過目前這個時期，不僅可大幅縮短在院時間，也不會引起重度骨髓抑制。
3.2 年老體質較弱的晚期胃癌患者
無論是疫情期間還是非疫情期間，年老體弱的這類患者大多采用比較溫和的治療，多采用口服藥、靶向藥或單藥，很少採用聯合治療，而且年老體弱患者也不適合單次給予特別大劑量，而是更適合相對簡單的化療，然後根據患者情況酌情調整。
對於體質特別弱的患者，目前不建議進行治療，這類患者一旦發生不良反應，在醫療資源有限的情況下，住院感染風險非常大，可首先考慮對症支持及加強營養，提高生活質量。
3.3 不良反應的管理
對於腹瀉、嘔吐、發熱、皮疹等症狀，做到提前預防、科學評估、正確處理。通過網絡諮詢，可以幫助患者解決一些簡單的問題。當出現嚴重的不良反應時，應及時與主診醫生取得聯繫或預約門診，必要時急診就診。
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疫情期間胃癌患者的入院管理
4.1 常規入院管理
為了配合疫情防控的需要，建議胃癌患者更多地考慮在居住地當地就診。目前國內醫生對胃癌的常規藥物治療已經有足夠的經驗，可以滿足患者足療程的治療需求。患者入院後按照疑似、高危和普通患者分片區進行病房管理。建議分區開展診斷與治療工作，醫護工作者在進行常規診斷與治療時應做好二級防護，對確診、疑似和高危患者的個人物品及公共衛生設備進行統一管理消毒。應做好患者、家屬及陪護人員的健康教育，減少陪護。
對於住院期間未出現新冠肺炎相關症狀的患者，無論是否有高危暴露史，出院後均需居家隔離。如患者住院期間出現新型冠狀病毒感染相關症狀，則需立即轉診至定點醫院，接受咽拭子核酸檢測，並聯系專科會診綜合判斷和治療。一旦確診為新冠肺炎，無論何種分期的胃癌患者，均應按照各地防控中心規範優先治療新冠肺炎，治癒後再考慮抗腫瘤治療。
4.2 特殊患者的胃癌術中預防及術後管理
對於確診、疑似和高危新冠肺炎患者，如必須施行急診手術挽救生命，應按規範向醫院、疾控中心進行報備，於專門隔離病區進行術前準備，專門的通道進行轉運，應首選負壓手術間施行手術，減少不必要的人員進出手術間，術者、器械護士和插管麻醉師應進行三級防護。術中所有汙染器械、物品、敷料進行集中處置，手術間充分消毒。
術後安排患者單間治療，待病情穩定可佩戴口罩後再酌情更換病房。術後需嚴密監測患者體溫、血常規、C反應蛋白、降鈣素原等指標變化，對於術後患者出現發熱、咳嗽及呼吸困難等症狀，應當做好鑑別診斷，定期複查胸部CT，必要時按疑似新冠肺炎病例的標準進行單間隔離。嚴格做好換藥及家屬護理過程中的隔離防護，並將相關汙染物按照傳染病汙物處理原則統一廢棄處理[5]。
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疫情期間胃癌患者的居家管理
5.1 建立有效的互動聯動機制
建立醫患間有效的互動機制，鼓勵醫生與患者進行線上溝通，加強患者教育，指導患者進行不良反應的自我管理等。對於問題簡單、不適合外出的患者可通過網絡線上諮詢醫生，醫生可以及時回答並且給予建議；如臨床表現複雜難以簡單諮詢，建議當地醫院就診。因此，上下級醫院間也應建立有效的聯動機制，由接診醫師準確描述體徵和初步判斷，由上級醫院給予治療指導。
5.2 不良反應的患者自我監管
在疫情特殊時期，醫生可能會遵循“用藥方便、不良反應小”的原則為胃癌患者選擇治療藥物，以減少醫院就診頻次。胃癌患者在居家治療期間，需要了解常見的藥物不良反應，如腹瀉、嘔吐、發熱、皮疹等症狀，做到提前預防、科學評估、正確處理。通過網絡諮詢，可以幫助患者解決一些問題。當出現嚴重的不良反應時，應及時與主診醫生取得聯繫或預約門診，必要時急診就診及時處理。
5.3 加強營養支持指導
5.3.1 患新冠肺炎的胃癌患者的營養指導［6］
（1）按照五階梯方法實施營養治療，膳食+營養教育、口服營養補充（oral nutritional supplement，ONS）、管飼、補充性腸外營養（supplemental parenteral nutrition，SPN）及全胃腸外營養（total parenteral nutrition，TPN）。
（2）根據疾病危重程度不同推薦按照20～30kcal/（kg·d）供給。
（3）患者蛋白質需求增加，推薦按照1.0～2.0g/（kg·d）供給，提高支鏈氨基酸供給。
（4）有限使用中長鏈脂肪酸，提高N-3脂肪酸、N-9脂肪酸比例。
（5）糖/脂為50%～70%/50%～30%，非蛋白熱卡（kcal）/氮(g)為100～150/1。
（6）注意維持液體平衡，對大面積肺實變及老年患者建議控制靜脈輸液量。
（7）常規補充多種維生素、礦物質。
（8）應用免疫營養素需權衡利弊，掌握適應證。
（9）密切觀察不良反應，評估治療效果，動態調整治療方案，注意個體差異。
5.3.2 居家胃癌患者預防新冠肺炎的營養建議
（1）每天攝入高蛋白類食物，包括魚、肉、蛋、奶、豆類和堅果，在平時的基礎上加量；不吃野生動物。
（2）每天吃新鮮蔬菜和水果，在平時的基礎上加量。
（3）適量多飲水，每天不少於1500 ml。
（4）食物種類、來源及色彩豐富多樣，每天不少於20種食物；不要偏食，葷素搭配。
（5）保證充足營養，在平時飲食的基礎上加量，既要吃飽、又要吃好。
（6）飲食不足、老人及慢性消耗性基礎疾病患者，建議增加商業化腸內營養劑（特醫食品）。
（7）每天額外補充不少於500 kcal。
（8）新冠肺炎流行期間不要節食，不要減重。
（9）規律作息及充足睡眠，每天保證睡眠時間不少於7 h。
（10）開展個人類型體育鍛煉，每天累計時間不少於1 h，不參加群體性體育活動。
（11）新冠肺炎流行期間，建議適量補充複方維生素、礦物質及深海魚油等保健食品。
新冠肺炎疫情發生後，對我國臨床醫生的醫學技術和人文關懷精神、患者的認知度和依從性、醫療機構突發事件應對和管理能力、疫情防護體系及社會保障制度均提出了巨大的挑戰。胃癌是具有高度異質性的惡性腫瘤，診斷和治療涉及多個學科，疫情期間的治療管理，既需要考慮當前治療的安全性、可及性，又要為疫情結束後的整體治療爭取時間並創造最佳機會，主導MDT治療的腫瘤內外科醫生需全面分析反覆交流，充分利用互聯網資源，幫助患者在多學科及多醫院間溝通；患者及家屬需嚴格做好自我管理以預防新冠肺炎，維持最佳身體狀況，為疫情結束後的抗胃癌治療做好準備。
參考文獻
[1]國家衛生健康委員會，國家中醫藥管理局.新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)[EB/OL].(2020-02-04)[2020-02-07]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/3b09b894ac9b4204a79db5b8912d4440.shtml.
[2]國家衛生健康委員會.新型冠狀病毒肺炎防控方案(第四版)[EB/OL]. (2020-02-06) [2020-02-07]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202002/573340613ab243b3a7f61df260551dd4.shtml.
[3] 雷子喬，史河水，梁波，等. 新型冠狀病毒（2019-nCoV）感染的肺炎的影像學檢查與感染防控的工作方案[J/OL].臨床放射學雜誌，2020.（2020-02-06）[2020-02-17]. https://doi.org/10.13437/j.cnki.jcr.20200206.001
[4] 國家衛生健康委員會.胃癌診療規範（2018年版）[J].腫瘤綜合治療電子雜誌，2019，5（1）：55-82.
[5] 陳永和，彭俊生.在新型冠狀病毒感染的肺炎疫情下應對胃腸腫瘤的臨床策略[J].中華胃腸外科雜誌，2020，23（2）：1-4.
[6] 中國營養學會臨床營養分會.關於防治新型冠狀病毒感染的飲食營養專家建議[OL]. （2020-01-30）[2020-02-01]. https://mp.weixin.qq.com/s/Q2le1tO83_oQUDnynGnPBg.
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