據文獻報道，新型冠狀病毒主要通過呼吸道飛沫傳播，亦存在通過接觸、糞口途徑傳播的可能，其感染導致的肺炎具有1~14 d的潛伏期。並且根據Rothe等報道，潛伏期的無症狀患者亦可能存在傳染性，且核酸陰性並不能完全排除感染。
因此，疫情期間，為儘可能地降低交叉感染風險，應在不違反治療規範的情況下，節約目前有限的醫療資源和減輕醫護人員負擔。
在當前疫情嚴峻的形勢下，胃腸道腫瘤患者應該何去何從？中山大學附屬第六醫院食管胃腸外科彭俊生教授結合該院胃腸腫瘤多學科聯合會診（MDT）的豐富經驗，就如何在防疫與抗癌的平衡中選擇合理的處理策略，為需要的讀者提供參考。
專家建議：胃腸道良性腫瘤可待疫情高峰期過後擇期手術
彭俊生教授認為，疫情期間，對於胃腸道腫瘤患者的治療，應適當嚴格把握手術指徵。對於非急症的患者，可以儘量採取非手術或內鏡/介入等治療措施。對於胃腸道良性腫瘤，如無合併明顯出血或梗阻，不建議在這個非常時期進行手術治療，可待疫情高峰期過後擇期手術。
非常時期，手術需注意：
一、入院前篩查
入院前，應先在門急診進行新型冠狀病毒感染的篩查。條件允許的情況下，在患者來院前，可通過網絡問診和諮詢，瞭解患者是否存在不明原因的發熱（體溫＞37.3℃）或咳嗽等呼吸道症狀；瞭解患者本人或親屬14 d內有無武漢、湖北各市重點疫區的旅居史；瞭解有無與武漢市及周邊地區人員的接觸史，或所在社區有無確診病例；從而預先判斷患者有無流行病學史或可疑的症狀，減少門診人流和暴露風險。
對可疑患者，行肺部CT檢查或核酸檢測。對疑似及確診病例，均應按照國家衛生健康委員會和國家中醫藥管理局發佈的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案》（試行第五版）的通知進行相應的隔離檢查和治療。也可通過網絡平臺提供諮詢服務，盡最大能力為院外患者提供治療指導和心理疏導。
二、術前檢查中的防護措施
因新型冠狀病毒感染的肺炎存在1~14 d的潛伏期，即使是經過嚴密篩查的患者，亦無法排除其為潛伏期或無症狀感染者的可能性。術前的診療如肛門指檢、胃腸鏡檢查等都有可能增加醫患之間、患者之間交叉感染的概率。因此，術前進行查體、抽血、咽拭子等診療時，醫護人員都應做好自我防護措施。
所有住院患者，除術前常規檢查和術前分期外，應包含雙側肺部螺旋CT檢查（不宜用胸片替代）。有文獻報道，在新型冠狀病毒感染的肺炎患者糞便中檢查出病毒核酸陽性，提示該病毒有可能通過糞口途徑傳播。因此，在進行直腸指檢、電子胃鏡、電子腸鏡檢查等診療操作時，除了穿戴醫用外科口罩和手套外，還應該戴帽子、穿隔離衣、戴防護眼罩或面罩。接觸患者前後應嚴格洗手，診療過的器械或物品應妥善丟棄，或按規範流程進行消毒，嚴防交叉感染。
三、進展期胃腸惡性腫瘤的處理策略
1. 多學科聯合會診（MDT）決定治療方案：
對於病理診斷明確為胃腸道惡性腫瘤、無合併急症（出血、梗阻等）的患者，國際上的診治指南（NCCN指南）對於胃腸道惡性腫瘤的新輔助治療指徵相對於臨床診療常規寬鬆些。新輔助治療可縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，控制微小轉移灶，可能為患者生存帶來潛在的獲益。因而，根據NCCN和CSCO診療指南建議，對於符合新輔助治療指徵的患者，應推遲手術，優先選擇新輔助治療。為加強術前精準分期診斷，我們建議所有的胃腸癌病例均應通過多學科聯合會診（MDT）來確定治療方案。
腫瘤患者由於疾病消耗、營養風險，再加上放化療可能導致機體免疫力低下，更是新型冠狀病毒肺炎的易感人群。
因此，彭俊生教授建議腫瘤患者應避免至人群密集場所，嚴格做好防護措施，同時保證飲食合理搭配、作息合理。部分患者放化療後可出現白細胞降低、中性粒細胞缺乏甚至合併發熱，可酌情給予粒細胞集落刺激因子等支持治療。部分藥物如唑來膦酸等可能導致一過性發熱，需要跟主管醫生及時溝通、瞭解是否藥物不良反應，並及時對症處理。具體可參考腫瘤內科專家的建議。
對於早期病例和不符合術前治療者，仍按治療規範安排限期手術，但應做好防護措施，並與疑似或確診新型冠狀病毒感染的肺炎患者嚴格隔離和分區域進行手術。手術方式儘量選擇簡單有效的術式，以減輕手術創傷和縮短手術時間。是否選擇微創手術有待商榷，但不建議進入臨床試驗。
2. 腫瘤合併消化道梗阻或出血的處理：
胃腸道腫瘤合併梗阻或出血的病例大多數是中晚期患者，急診手術R0切除率相對較低，但通過內鏡或介入治療解除梗阻或止血，便有可能為手術創造更好的條件。
結直腸腫瘤合併梗阻的患者，如沒有合併腹膜炎，腸道支架置入對於解除梗阻，有較高的成功率(80%~92%)。放置支架的指徵有：（1）結直腸癌伴急性梗阻，保守治療無效，需要行結腸減壓“橋接”手術。（2）無法手術的晚期結直腸癌，行姑息性結腸減壓。梗阻解除後，可酌情進行新輔助化療控制腫瘤，同時行充分的腸道準備，可降低手術切除後造口的概率。
對於胃竇腫瘤合併胃瀦留、食管胃結合部腫瘤合併食管梗阻的患者，可留置胃管進行減壓，緩解症狀。並可嘗試於介入或內鏡下放置腸內營養管進行腸內營養支持治療。在進行減壓、營養等支持措施後，可選擇進行新輔助化療，有一定的機會使腫瘤退縮，緩解梗阻。必要時，可於內鏡或介入下放置覆膜支架解除梗阻，從而免於急診手術。
若腫瘤合併出血，保守治療及內鏡治療無效的情況下，可嘗試於介入下進行選擇性血管栓塞，控制出血，文獻報道成功率在80%以上。然而，介入栓塞存在胃腸道壞死（20%）及再出血（14%~29%）、術後腸管缺血狹窄（23%）的風險。治療前應與介入科醫師在多學科會診時詳細探討治療方案。
但是，無論是內鏡治療還是介入治療，都不可能百分百有效，且有一定的併發症發生率。所以，對於有腹膜炎表現或合併大出血，以及內鏡或介入治療失敗的病例，在做好充分防護前提下緊急手術才是明智的選擇。
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通訊員：簡文楊 李饒堯
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