立足中國國情，看阿司匹林的正確打開方式
醫學碩士、主任醫師、碩士研究生導師，北京大學第三醫院超聲心動圖室主任。近年來主要從事心內科臨床、教學和科研工作，對心內科疾病和心內科疾病合併心身疾病的診治有一定經驗，在超聲心動圖評價心血管疾病方面積累了豐富的經驗。科研專長主要為超聲技術評價心功能和小動物心臟超聲研究。兼任中國醫師協會心血管分會超聲心動工作委員會常務委員。
1．醫學前沿網：尊敬的馮教授您好，非常感謝您在百忙之中接受醫學前沿網的採訪。針對《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》中對阿司匹林一級預防的變化推薦，立足於不同於美國國情的中國，您認為應該如何看待？
馮新恆教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》對阿司匹林仍然是一個即時作用，指南也是認可的，但是在一些中低危的患者中阿司匹林的獲益並不顯著，反而增加了一些不良反應。既往指南特別強調危險度評估和模型的使用，但發現其高估了患者心血管疾病實際發生率。另一方面，美國人群高血壓知曉率、治療率、達標率遠高於國人，血脂、血糖等其他方面也都如此。因此，這些危險因素的管理完全不在同一起點上，對中國人群而言，更需要中國試驗和中國數據，如果完全照搬指南，我國高危人群阿司匹林使用也會減少，這就可能帶來一定的風險。
關於阿司匹林劑量的問題，既往推薦阿司匹林的劑量為80～300 mg/d，新指南推薦了小劑量，即75～100 mg/d，薈萃分析發現高劑量無益，小劑量效果不足。總的來說，我們仍需要立足我國國情，遵循中國指南和循證醫學證據，不能照搬國外指南。另外個人比較推崇新指南推薦患者和醫生達成一致，因為醫生在制訂治療決策中需要與患者溝通並討論，如針對模稜兩可病情，可依據患者意願決定是否接受治療干預，這種互動模式更加強調了患者和醫生的主觀能動性。
新指南將阿司匹林一級預防的年齡由原來的50～69歲拓寬至40～70歲，這種調整也是基於循證醫學證據，40～50歲人群使用阿司匹林相對是獲益的，將年齡拓寬、關口前移能發現更多的患者，早期防治和干預，從而降低致殘率和致死率。我國在心血管疾病總體危險因素管理方面比較滯後，多方面的防控需要政府層面和醫生層面的支持，而醫生的教育是特別重要的環節，尤其是基層醫生，這種宣傳能夠從高的一層到基層醫院和基層醫生，真正將心血管疾病預防管理的理念進行教育和普及，控制好危險因素，期待我國心血管疾病發病率和死亡率下降拐點能夠早日到來。
2．醫學前沿網：結合您的臨床經驗，立足中國國情，您認為哪些患者應該進行阿司匹林一級預防，我們應該如何推薦？
馮新恆教授：①10年ASCVD風險在10%以上患者一般推薦使用阿司匹林進行一級預防；②慢性腎臟病患者，若估算腎小球濾過率較低也推薦進行阿司匹林一級預防；③純合子或雜合子家族性高膽固醇血癥患者；④糖尿病患者男性≥50歲，女性≥60歲，且至少伴有1項其他心血管病危險因素，如早發心血管病家族史、高血壓、吸菸、血脂異常或白蛋白尿推薦進行阿司匹林一級預防；⑤合併3種及以上危險因素者推薦進行阿司匹林一級預防：a．血脂紊亂；b．吸菸；c．肥胖；d．年齡≥50歲；e．早發心腦血管疾病家族史(男性＜55歲、女性＜65歲）。
徐偉仙，醫學博士、副主任醫師、副教授、碩士生導師。北京大學第三臨床醫院心內科副主任醫師，北京市醫師協會高血壓專業專家委員會青年委員會委員，中國藥學會第二屆藥物臨床評價研究專業委員會青年委員，中華醫學會心血管病學分會第十屆委員會青年委員，北京醫學會臨床流行病學和循證醫學分會第一屆青年委員，北京腫瘤學會臨床研究專委會委員。擔任Circulation中文版編委，Am J Ind Med、Biomarkers、Global Health Action、Industrial Health、《臨床藥物治療雜誌》審稿人。作為課題負責人主持國家自然科學基金項目1項、國家科技重大專項課題子課題1項、院內基金項目2項、教學課題1項。參與多項國家、省部級、北京市課題研究以及國際多中心臨床試驗。以第一作者身份發表SCI論文15篇，發表中文核心期刊論文20餘篇，參譯心力衰竭《Braunwald心臟病學》姊妹篇。
長期從事心內科臨床診療工作，專業方向為超聲心動圖，主攻工作壓力、焦慮及抑鬱等慢性心理應激對心血管疾病的影響和干預。在高血壓、高血脂、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的診療方面積累了比較豐富的臨床經驗。
1．醫學前沿網：《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》針對阿司匹林有哪些更新要點？請徐教授介紹回顧一下。
徐偉仙教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一級預防指南》針對阿司匹林的更新要點主要包括以下三方面：①評估危險分層方面：既往評估患者危險分層時通常採用PCE模型，其在評估患者風險與預後的相關性方面可能差一些，而新指南更加重視對患者的個體化評估，即強調了危險因素，主要包括有無早發冠心病家族史、高血壓、糖尿病、高脂血症等，如患者行冠狀動脈CT檢查，也需結合其冠狀動脈積分綜合評估患者的心血管風險。②年齡範圍的變化：既往針對阿司匹林一級預防的年齡為50～69歲，新指南則將阿司匹林一級預防的年齡議放寬至40～70歲，從臨床角度來看，其實這一年齡段患者佔比越來越多，高危人群也越來越多，而且現有更多的循證依據證實，40～50歲的患者如符合危險分層較高，則其使用阿司匹林作為一級預防也是獲益的，因此年齡範圍的調整是有依據的。對於70歲以上的患者則需充分評估使用阿司匹林的可能獲益和出血風險的平衡。③劑量問題：在指南的制定過程中，納入的人群不僅是美國人群，也包括中國和歐洲人群，發現實際上不僅僅是81 mg阿司匹林可使患者獲益，75～100 mg這個區間患者也可獲益，而我們國家就提供了很多病例，表明這一劑量範圍患者可以獲益，因此可將劑量放寬。新的劑量調整其實對於我國按照指南去執行是有幫助的，對於規範阿司匹林的使用更有依據且更加規範。
2．醫學前沿網：新指南中關於年齡範圍拓寬為阿司匹林適用人群為40～70歲，劑量範圍拓寬為75～100 mg，您如何看待？
徐偉仙教授：個人認為新指南將阿司匹林適用人群年齡拓寬至40～70歲是非常符合目前的醫療實踐的。近年來我國心血管疾病發病年輕化趨勢非常明顯，很多40多歲的人群已經被納入高危群體，高血壓合併糖尿病、三高的肥胖人群也越來越多，這部分具有多種危險因素的人群如果不及時進行有效控制和干預，那麼之後導致的心血管疾病負擔會越來越重，心血管疾病死亡風險下降的拐點就更難實現，更加凸顯我國心血管疾病防治關口前移的重要性。指南也需以我國實際國情為主，因此將阿司匹林一級預防的年齡拓寬是有必要的。在劑量調整方面：新指南針對阿司匹林的推薦劑量既不太積極，也不保守，且分析結果也證實阿司匹林75～100 mg/d患者即可獲益，另一方面在臨床實踐中，醫師的處方也更加方便。目前我國對於心血管疾病的一級預防，無論醫生還是患者，個人覺得這方面的工作可能都是不夠的，阿司匹林一級預防的觀念還需要各方力量的推廣和普及。
職務：機場院區門診部副主任
擅長：在內科慢病管理和糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、慢性腎功能不全等相關疾病的診治方面具有豐富的臨床經驗，
1．醫學前沿網：眾所周知，高血壓是臨床常見疾病，而高血壓患者通常需要聯合多種藥物治療，藥物相互作用發生率較高。HAPPEN研究顯示，真實世界中，CCB是初始治療時中國醫生最常用的藥物，使用率為44%，他汀類藥物是高血壓患者二級預防的基礎用藥，那麼，CCB與他汀藥物之間有沒有相互作用呢？請您簡要介紹下。
馬文芳教授：高血壓不可怕，可怕的是不聽話，將高血壓概括為“三高”：①患病率高：在我國，高血壓患病率為23.2%且逐漸趨於年輕化，預計患病人數已達2.7億，每年新增患者約600萬；②致殘率高：現有腦卒中患者600萬，其中75%不同程度喪失勞動力，每年近200萬人新發腦卒中；③死亡率高：併發冠心病、心力衰竭、卒中、腎衰竭等而引起的死亡率逐年上升。目前常用的五大類降壓藥物包括利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB），其中CCB類藥物是目前最常用的降壓藥。有研究顯示，61.5%的高血壓患者合併血脂異常，納入1800例高血壓合併糖尿病患者的問卷調查顯示，45.7%的患者服用他汀類藥物，其中辛伐他汀20～39 mg/d和阿託伐他汀10～19 mg/d為最常用的藥物品種和劑量。隨著我國人口老齡化，在臨床實踐中，老年患者數量越來越多。老年患者常合併多種疾病，如高血壓、糖尿病、冠心病等，這也就使得聯合用藥的情況非常常見，因而不可避免地就涉及到了藥物相互作用的問題，尤其是CCB和他汀類藥物的聯合應用。在臨床實踐中發現，硝苯地平控釋片和他汀類藥物的相互作用比較小，一般情況下可放心使用，且目前尚無研究報道硝苯地平與他汀類藥物聯用的相互作用。
2．醫學前沿網：在常見的CCB中，氨氯地平與多種他汀類藥物之間存在相互作用，請您從藥物代謝機理方面解讀一下發生藥物相互作用的機制，這種相互作用可能會帶來哪些不良影響？
馬文芳教授：藥物在體內代謝過程中，常涉及到一些酶和轉運蛋白等，如果同時使用的藥物在體內的代謝過程中涉及到相關的酶和轉運蛋白，就常會發生相互作用，對藥物療效產生影響。在常見的CCB中，氨氯地平與多種他汀類的藥物之間存在相互作用，增加肌病風險，如患者出現肌肉痠痛等症狀，因此鑑於這些相互作用，各國監管部門和指南相繼提出，與氨氯地平聯用時，建議辛伐他汀/洛伐他汀的推薦劑量應≤20 mg/d。與之相比，硝苯地平與他汀類藥物無相互作用，對於臨床需要使用較大劑量他汀類藥物的患者，我們通常會選擇硝苯地平控釋片，這樣至少在安全性方面不會有過多的顧慮。
3．醫學前沿網：有哪些國內外的指南對於CCB與他汀的聯合應用方面給予了相關的推薦？
馬文芳教授：到目前為止，文獻中並未報道硝苯地平控釋片與他汀類藥物之間存在相互作者，硝苯地平控制片說明書和2016年AHA聲明中均無“硝苯地平控釋片與他汀類藥物合用時需調整他汀劑量”的相關描述還。因此這些內容提示我們，無論從患者獲益的角度、患者認可程度，還是從中國國情出發，與他汀類藥物聯用時硝苯地平控釋片是更安全的選擇。
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