立足中国国情，看阿司匹林的正确打开方式
医学硕士、主任医师、硕士研究生导师，北京大学第三医院超声心动图室主任。近年来主要从事心内科临床、教学和科研工作，对心内科疾病和心内科疾病合并心身疾病的诊治有一定经验，在超声心动图评价心血管疾病方面积累了丰富的经验。科研专长主要为超声技术评价心功能和小动物心脏超声研究。兼任中国医师协会心血管分会超声心动工作委员会常务委员。
1．医学前沿网：尊敬的冯教授您好，非常感谢您在百忙之中接受医学前沿网的采访。针对《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》中对阿司匹林一级预防的变化推荐，立足于不同于美国国情的中国，您认为应该如何看待？
冯新恒教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》对阿司匹林仍然是一个即时作用，指南也是认可的，但是在一些中低危的患者中阿司匹林的获益并不显着，反而增加了一些不良反应。既往指南特别强调危险度评估和模型的使用，但发现其高估了患者心血管疾病实际发生率。另一方面，美国人群高血压知晓率、治疗率、达标率远高于国人，血脂、血糖等其他方面也都如此。因此，这些危险因素的管理完全不在同一起点上，对中国人群而言，更需要中国试验和中国数据，如果完全照搬指南，我国高危人群阿司匹林使用也会减少，这就可能带来一定的风险。
关于阿司匹林剂量的问题，既往推荐阿司匹林的剂量为80～300 mg/d，新指南推荐了小剂量，即75～100 mg/d，荟萃分析发现高剂量无益，小剂量效果不足。总的来说，我们仍需要立足我国国情，遵循中国指南和循证医学证据，不能照搬国外指南。另外个人比较推崇新指南推荐患者和医生达成一致，因为医生在制订治疗决策中需要与患者沟通并讨论，如针对模棱两可病情，可依据患者意愿决定是否接受治疗干预，这种互动模式更加强调了患者和医生的主观能动性。
新指南将阿司匹林一级预防的年龄由原来的50～69岁拓宽至40～70岁，这种调整也是基于循证医学证据，40～50岁人群使用阿司匹林相对是获益的，将年龄拓宽、关口前移能发现更多的患者，早期防治和干预，从而降低致残率和致死率。我国在心血管疾病总体危险因素管理方面比较滞后，多方面的防控需要政府层面和医生层面的支持，而医生的教育是特别重要的环节，尤其是基层医生，这种宣传能够从高的一层到基层医院和基层医生，真正将心血管疾病预防管理的理念进行教育和普及，控制好危险因素，期待我国心血管疾病发病率和死亡率下降拐点能够早日到来。
2．医学前沿网：结合您的临床经验，立足中国国情，您认为哪些患者应该进行阿司匹林一级预防，我们应该如何推荐？
冯新恒教授：①10年ASCVD风险在10%以上患者一般推荐使用阿司匹林进行一级预防；②慢性肾脏病患者，若估算肾小球滤过率较低也推荐进行阿司匹林一级预防；③纯合子或杂合子家族性高胆固醇血症患者；④糖尿病患者男性≥50岁，女性≥60岁，且至少伴有1项其他心血管病危险因素，如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或白蛋白尿推荐进行阿司匹林一级预防；⑤合并3种及以上危险因素者推荐进行阿司匹林一级预防：a．血脂紊乱；b．吸烟；c．肥胖；d．年龄≥50岁；e．早发心脑血管疾病家族史(男性＜55岁、女性＜65岁）。
徐伟仙，医学博士、副主任医师、副教授、硕士生导师。北京大学第三临床医院心内科副主任医师，北京市医师协会高血压专业专家委员会青年委员会委员，中国药学会第二届药物临床评价研究专业委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第十届委员会青年委员，北京医学会临床流行病学和循证医学分会第一届青年委员，北京肿瘤学会临床研究专委会委员。担任Circulation中文版编委，Am J Ind Med、Biomarkers、Global Health Action、Industrial Health、《临床药物治疗杂志》审稿人。作为课题负责人主持国家自然科学基金项目1项、国家科技重大专项课题子课题1项、院内基金项目2项、教学课题1项。参与多项国家、省部级、北京市课题研究以及国际多中心临床试验。以第一作者身份发表SCI论文15篇，发表中文核心期刊论文20余篇，参译心力衰竭《Braunwald心脏病学》姊妹篇。
长期从事心内科临床诊疗工作，专业方向为超声心动图，主攻工作压力、焦虑及抑郁等慢性心理应激对心血管疾病的影响和干预。在高血压、高血脂、冠心病、心力衰竭、心律失常等疾病的诊疗方面积累了比较丰富的临床经验。
1．医学前沿网：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》针对阿司匹林有哪些更新要点？请徐教授介绍回顾一下。
徐伟仙教授：《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》针对阿司匹林的更新要点主要包括以下三方面：①评估危险分层方面：既往评估患者危险分层时通常采用PCE模型，其在评估患者风险与预后的相关性方面可能差一些，而新指南更加重视对患者的个体化评估，即强调了危险因素，主要包括有无早发冠心病家族史、高血压、糖尿病、高脂血症等，如患者行冠状动脉CT检查，也需结合其冠状动脉积分综合评估患者的心血管风险。②年龄范围的变化：既往针对阿司匹林一级预防的年龄为50～69岁，新指南则将阿司匹林一级预防的年龄议放宽至40～70岁，从临床角度来看，其实这一年龄段患者占比越来越多，高危人群也越来越多，而且现有更多的循证依据证实，40～50岁的患者如符合危险分层较高，则其使用阿司匹林作为一级预防也是获益的，因此年龄范围的调整是有依据的。对于70岁以上的患者则需充分评估使用阿司匹林的可能获益和出血风险的平衡。③剂量问题：在指南的制定过程中，纳入的人群不仅是美国人群，也包括中国和欧洲人群，发现实际上不仅仅是81 mg阿司匹林可使患者获益，75～100 mg这个区间患者也可获益，而我们国家就提供了很多病例，表明这一剂量范围患者可以获益，因此可将剂量放宽。新的剂量调整其实对于我国按照指南去执行是有帮助的，对于规范阿司匹林的使用更有依据且更加规范。
2．医学前沿网：新指南中关于年龄范围拓宽为阿司匹林适用人群为40～70岁，剂量范围拓宽为75～100 mg，您如何看待？
徐伟仙教授：个人认为新指南将阿司匹林适用人群年龄拓宽至40～70岁是非常符合目前的医疗实践的。近年来我国心血管疾病发病年轻化趋势非常明显，很多40多岁的人群已经被纳入高危群体，高血压合并糖尿病、三高的肥胖人群也越来越多，这部分具有多种危险因素的人群如果不及时进行有效控制和干预，那么之后导致的心血管疾病负担会越来越重，心血管疾病死亡风险下降的拐点就更难实现，更加凸显我国心血管疾病防治关口前移的重要性。指南也需以我国实际国情为主，因此将阿司匹林一级预防的年龄拓宽是有必要的。在剂量调整方面：新指南针对阿司匹林的推荐剂量既不太积极，也不保守，且分析结果也证实阿司匹林75～100 mg/d患者即可获益，另一方面在临床实践中，医师的处方也更加方便。目前我国对于心血管疾病的一级预防，无论医生还是患者，个人觉得这方面的工作可能都是不够的，阿司匹林一级预防的观念还需要各方力量的推广和普及。
职务：机场院区门诊部副主任
擅长：在内科慢病管理和糖尿病、高血压、冠心病、脑血管病、慢性肾功能不全等相关疾病的诊治方面具有丰富的临床经验，
1．医学前沿网：众所周知，高血压是临床常见疾病，而高血压患者通常需要联合多种药物治疗，药物相互作用发生率较高。HAPPEN研究显示，真实世界中，CCB是初始治疗时中国医生最常用的药物，使用率为44%，他汀类药物是高血压患者二级预防的基础用药，那么，CCB与他汀药物之间有没有相互作用呢？请您简要介绍下。
马文芳教授：高血压不可怕，可怕的是不听话，将高血压概括为“三高”：①患病率高：在我国，高血压患病率为23.2%且逐渐趋于年轻化，预计患病人数已达2.7亿，每年新增患者约600万；②致残率高：现有脑卒中患者600万，其中75%不同程度丧失劳动力，每年近200万人新发脑卒中；③死亡率高：并发冠心病、心力衰竭、卒中、肾衰竭等而引起的死亡率逐年上升。目前常用的五大类降压药物包括利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），其中CCB类药物是目前最常用的降压药。有研究显示，61.5%的高血压患者合并血脂异常，纳入1800例高血压合并糖尿病患者的问卷调查显示，45.7%的患者服用他汀类药物，其中辛伐他汀20～39 mg/d和阿托伐他汀10～19 mg/d为最常用的药物品种和剂量。随着我国人口老龄化，在临床实践中，老年患者数量越来越多。老年患者常合并多种疾病，如高血压、糖尿病、冠心病等，这也就使得联合用药的情况非常常见，因而不可避免地就涉及到了药物相互作用的问题，尤其是CCB和他汀类药物的联合应用。在临床实践中发现，硝苯地平控释片和他汀类药物的相互作用比较小，一般情况下可放心使用，且目前尚无研究报道硝苯地平与他汀类药物联用的相互作用。
2．医学前沿网：在常见的CCB中，氨氯地平与多种他汀类药物之间存在相互作用，请您从药物代谢机理方面解读一下发生药物相互作用的机制，这种相互作用可能会带来哪些不良影响？
马文芳教授：药物在体内代谢过程中，常涉及到一些酶和转运蛋白等，如果同时使用的药物在体内的代谢过程中涉及到相关的酶和转运蛋白，就常会发生相互作用，对药物疗效产生影响。在常见的CCB中，氨氯地平与多种他汀类的药物之间存在相互作用，增加肌病风险，如患者出现肌肉酸痛等症状，因此鉴于这些相互作用，各国监管部门和指南相继提出，与氨氯地平联用时，建议辛伐他汀/洛伐他汀的推荐剂量应≤20 mg/d。与之相比，硝苯地平与他汀类药物无相互作用，对于临床需要使用较大剂量他汀类药物的患者，我们通常会选择硝苯地平控释片，这样至少在安全性方面不会有过多的顾虑。
3．医学前沿网：有哪些国内外的指南对于CCB与他汀的联合应用方面给予了相关的推荐？
马文芳教授：到目前为止，文献中并未报道硝苯地平控释片与他汀类药物之间存在相互作者，硝苯地平控制片说明书和2016年AHA声明中均无“硝苯地平控释片与他汀类药物合用时需调整他汀剂量”的相关描述还。因此这些内容提示我们，无论从患者获益的角度、患者认可程度，还是从中国国情出发，与他汀类药物联用时硝苯地平控释片是更安全的选择。
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