所有醫學專業，本質都是消除和預防疾病，口腔科也不例外，所以牙體牙髓治療就是為了消除和預防根尖周疾病。關於該疾病的形成機制，請參考根尖系列┃根尖周疾病，這裡就不再贅述了。
對於活髓牙，根管治療的常見原因是由齲壞造成的局部感染所引起的炎症反應，但是其細菌成分一般都侷限於緊鄰齲損的組織，而根方基本都是正常組織。這時治療的依據是牙髓炎症反應不可逆轉，可導致進一步的組織壞死和根管內感染。換言之，治療重點在於維持根管系統自身的無菌環境，屬於針對感染的預防手段。
而對於死髓牙，根管內感染情況就比較難確定。例如外傷導致的血供中斷而引起的非感染性牙髓壞死，對治療效果的影響相對較小。但其餘大部分情況，侵入到根管內的細菌在牙髓完全壞死之前，就能通過自身的代謝和分解產物來引起根尖的炎症 (Yamasaki et al. 1994)。而這些細菌通常都具有水解蛋白的能力，所以炎症區域的滲出就成為了主要的營養來源。由此可知，對應的治療策略應該是中斷營養供應，限制細菌數量從而讓炎症病損痊癒。
那麼，接下來要比較的就是一次性和分次根管治療對於上述治療策略的執行效率。
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解剖的約束
圖片來自Google
感染根管的治療不僅針對髓腔或者主根管中的微生物，還要處理那些躲藏在器械難以到達的複雜解剖，包括側枝根管、峽區和牙本質小管裡面的細菌。另外，即便是解剖相對簡單的扁根，也可能因為根管銼未完全清潔整個根管壁的表面，而導致壞死組織或碎屑的殘留。這就是為什麼那些根充片上沒有明顯遺漏根管又恰充的病例，也有失敗的可能和再治療的需要。
Wong & Cheung 2014
侵入了牙本質小管的細菌，是一個更大的挑戰。Ando & Hoshino (1990) 發現了細菌經常會滲入到牙本質的最深層，種類包括了真桿菌屬(Eubacterium), 丙酸桿菌屬(Propionibacterium), 放射線菌屬(Actinomyces), 乳酸菌屬(Lactobacillus), 消化鏈球菌屬(Peptostreptococcus) 和韋榮氏球菌屬(Veillonella)。深度常見於100-300μm，甚至有500μm (Ørstavik & Haapasalo 1990; Vahdaty et al. 1993)。
不難想象，這些細菌利用牙本質良好的緩衝作用，使治療過程的機械和化學性作用無法到達該區域。這時，假如根管充填不夠完善，細菌或許能重新進入有效的空間繼續維持根尖周組織的炎症狀態。雖然這種導致治療失敗的機制仍未被充分地研究，但也希望臨床醫生不要忽視該可能性。
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嚴密的隔溼
要在一次預約內完成所有治療步驟，包括假壁的恢復、無菌操作的實施、開髓定位全部根管口、化學機械性預備和充填，這樣的時間又是否足夠控制根管內的感染。前提還得建立在系統性的診斷、治療方案、費用及預後的告知等基礎之上。
既然活髓牙的處理在於解決症狀和預防感染，那根管治療就要著重於無菌操作和徹底清理牙髓組織。
無菌操作
首先，一定要避免造成活髓根管的醫源性感染，不能僅停留在以為使用橡皮章就萬無一失的初級階段，而是但凡進入髓腔的器械和材料都應該儘可能地進行消毒，如小棉球、吸潮紙尖和牙膠尖；另外，手套也不能接觸進入牙齒的器械工作端和材料。要貫徹上述嚴格的無菌操作所需的時間，就決定了一次性完成根備根充是否可行。
術前有無根尖區影像學暗影對治療效果的影響
根據傳統X片的臨床研究，活髓牙治療效果一般高於根尖周炎患牙約10-15%，這反而造成了大家對活髓牙的輕視。然而，Patel et al. (2012) 用CBCT重新進行試驗，驚人地發現了術前無根尖暗影的患牙竟然有更高的失敗率，所以作者推測這是在遵循橡皮章使用等嚴格無菌操作情況下，依然引入細菌所造成的感染導致失敗。
這樣的CBCT臨床實驗無疑為牙體牙髓學科帶來重重一擊，所以很多學者都對成因紛紛作出跟進研究，其中比較合理的解釋就是口腔科手套的不正當使用。和Patel同樣來自倫敦國王學院的Niazi et al.(2016) 通過實驗發現從手套中培養出的痤瘡丙酸桿菌(P. acnes) 和表皮葡萄球菌 (S.epidermidis) ，這恰恰與難治性根管感染的菌群成分吻合。所以作者建議在開髓後和拍工作長度和主尖片後均要更換手套，減少醫源性感染的發生。
MB2的探查和疏通
除此以外，殘餘的牙髓可能會導致冠部牙齒變色、術後症狀持續和影響充填密封性等，那對於後牙的複雜解剖系統，在一次預約的較短時間內是否容易找齊根管並徹底清理牙髓組織？而且還要考慮到患者開口度、診所是否配備顯微鏡、有否四手操作等外部因素。所有的這些細節都足以影響治療效果，在大家急於一次完成治療的時候，又是否有進行足夠嚴謹的考慮呢？
機械性化學性預備
Dalton et al. 1998
對於牙髓壞死的患牙，除了上面的因素以外，還要擔心根管內感染的控制。雖然單純的機械性預備能減少100-1000倍的菌群數量，但仍無法達到滅菌水平，殘餘的細菌很快就能在預約的間期重新繁殖 (Byström & Sundqvist 1981)。如果使用鎳鈦銼，也僅有28%的樣本在機械性預備後未能培養到細菌，並且與不鏽鋼K銼的效果無統計學區別 (Dalton et al. 1998)。
這樣看來，認為只要用足夠先進的鎳鈦銼就能增加成功率，從而選擇一次性治療的觀念是缺乏證據支持的，因此化學性預備才更應該佔操作的最大比重。
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根管沖洗的作用包括：協助碎屑和細菌的清除、溶解牙髓組織、去除玷汙層和消毒。在目前沒有一種沖洗液能達到所有要求的情況下，次氯酸(NaOCl)由於其出色的抑菌和溶解有機物的能力，一直被視為根管治療的首選。Shuping et al.(2000) 使用鎳鈦銼和1.25%的NaOCl進行機械性化學性根管預備，也只有61%的樣本為陰性細菌培養，雖高於Dalton et al.(1998)單獨使用鎳鈦銼的28%，也還是無法獲得滅菌的環境。所以感染根管的一次性治療，理論上會導致相當數量的細菌殘餘，或許能導致治療失敗。
這就產生了所謂的“活髓牙選擇一次性完成，死髓牙分次進行”，認為根管內封藥能更好地對付根管預備和沖洗後殘存的微生物。
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首先，Messer et al. (1984, 1985)早在30年前已經強調根管內不要選擇具有蒸發性的藥物，如樟腦對氯酚(CMCP)和樟腦酚(CP)。因為把這種所謂的“CP棉球”放進髓腔的24小時內，就有90%的有效成分喪失。如果含有甲醛成分的藥物就更不用說了，Lewis & Chestner(1981) 就回顧了該藥物的危險性，包括甲醛在血液系統中的散播、致癌性和基因毒性等。
多個實驗都證明了氫氧化鈣的抑菌效率比CMCP和CP都高，前者封藥4周後能獲得97%的陰性細菌培養，其他藥物只有67%左右(Byström et al. 1985)。Shuping et al.(2000) 在鎳鈦預備和次氯酸沖洗後再封氫氧化鈣，獲得了93%的根管呈現陰性培養結果。
如果氫氧化鈣真的能完全殺滅殘餘細菌的話，那一次性治療就不適用於死髓牙了，但顯然事實並不是這樣。
Reit et al. (1988)和 Ørstavik et al. (1991) 分別發現了氫氧化鈣封藥1-2周後仍然存在感染，其中糞腸球菌 (E.faecalis) 是已知的抵禦能力較強的細菌。所以說，即使加上氫氧化鈣，還是無法百分百地清除根管內的感染。
細菌對根管充填的影響
根充前細菌培養結果的療效的影響
這就是牙體牙髓醫生最無助的對方，無論我們的化學性機械性根管預備做得再好，細菌仍然會存在於根管之中，使治療無法達到100%的成功率。關於這些殘餘感染對根管充填的影響的文獻並不多，Katebzadeh et al. (1999) 認為充填材料能把細菌包埋在根管內，阻斷其對根尖周組織的影響，但是效果並不可預估。
Sjören et al. (1997) 對53顆牙齒進行了5年回訪，發現根充前如果細菌培養呈陽性，則僅有68%的成功率，陰性的成功率為94%，二者有統計學的區別，所以作者建議根充前最好進行根管封藥。
當然，我們也不能一味地參照細菌培養的結果，畢竟該測定方法存在較大
侷限性，如處於牙本質小管或峽區的細菌無法被取樣；細菌培養過程容易被感染；空氣可影響厭氧菌的結果等。但無論如何，陰性結果雖不代表無菌，但實際數量一般要小於陽性結果，所以臨床醫生還是要在根管永久封閉之前儘量把細菌數量降到最低。
臨床證據
經過以上理論知識的討論，文章最後還是要回歸到臨床實驗，以最高水平的科學證據指導臨床選擇。
隨機對照臨床試驗(Randomised controlled trial,RCTs)代表了最高證據水平，由Paredes-Vieyra & Enriquez在2012年發表的文章，就對300顆患根尖周炎的死髓牙齒隨機分配進行一次性或兩次根管治療，經過2年回訪後發現成功率分別為96.6%和89.0%，並無統計學分別。
比RCTs水平再高的，就是針對RCTs的系統性回顧，由 Manfredi et al. (2016)對所有關於根管治療的RCTs和半隨即對照試驗(quasi-RCTs，就是半隨即分配，例如按照患者生日)進行篩選，最後剩下25個試驗符合要求。結果顯示就影像學的治療失敗、術後疼痛、腫脹和激惹、瘻管和併發症這些方面而言，沒有證據能表明一次性或分次根管治療更優越，只是病人在經過一次性治療後會更有可能使用止痛藥物。作者推測可能是因為治療時間較長，對根尖周組織產生較大的激惹。
最後，還有一篇幾乎是在同期進行的，對所有系統性回顧進行的一個概述，可以說是現有證據裡面最高水平的文獻。同樣地，兩種治療手段的成功率或根尖周疾病癒合情況並無統計學區別，僅僅是一次性治療在根尖周炎的子分組(subgroup)裡面顯示出術後併發生減少的趨勢和較高的效率 (Moreira et al. 2017)。
總結
- 根據現有最高水平的證據，一次性和分次根管治療都可以用於感染或非感染，治療效果並無高低之分；
- 這些臨床試驗中的根管治療基本都是由專科醫生或者正在受訓的研究生所進行，因此結果未必適用於全科醫生；
- 對於活髓牙，切勿忽視了醫源性感染的可能性，除了嚴格遵循無菌要求以外，還要注意手套的使用，把控好每個細節；
- 雖然一次性根管治療具備更高的效率，但對術者要求也更高。所以，希望大家還是堅持以患者為中心，把患者的利益、舒適感、疼痛的緩解、口腔健康相關的生活治療的提高和成本效率放第一，切勿本末倒置，以醫生自身利益出發來進行治療選擇；
- 總之，一次還是分次不過是治療手段的一種，並不體現醫生水平的高低，更不應以此來鼓吹治療的質量。
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