前言: 口腔醫學的最終目標就是幫助患者保存天然牙列，因此臨床醫生常常會遇到的困境是牙齒何時應該被宣判“死刑”，繼而拔除並由種植牙替代？這也是一直以來，口腔界最具爭論的話題。由於種植技術的出現並日益普及和材料學的進步，部分醫生甚至連患者都越來越輕易地選擇拔除天然牙。另外，牙體牙髓治療的遠期效果及患牙存活率開始被認為不如種植修復，在這樣的大背景下，根管治療似乎逐漸被種植所取代，牙體牙髓學科的發展也受到了前所未有的挑戰(Ruskin et al. 2005)。所以本文將用循證醫學的方法去為各位提供一個科學的論證
(一) 當前概況
- 現代的口腔醫學應該遵從循證的方法，然而關於牙齒應該保存還是拔除的問題，目前還沒有高質量的證據作為答案(Iqbal & Kim 2007)。主要由於這類的研究都涉及無法控制的變量，如生理或病理的變化、不同的治療計劃選擇、術者的傾向和技巧還有患者的選擇等，導致研究設計出現千差萬別
意向性牙再植(Intentional replantation)
- 牙體牙髓治療: 包括活髓治療(vital pulp therapy)、再生治療(regenerative endodontic procedures)、初次治療(primary treatment)、再治療(secondary treatment/retreatment)和根尖周手術(periradicular surgery)等。所有的這些治療目的都是為了保留天然牙，恢復其正常功能。雖然已經有大量的研究證明牙體牙髓治療的遠期效果及患牙的存活率(series studies by Ng et al. 2007,2008,2010,2011; Toronto study)，但目前仍存在低估牙體牙髓治療價值和放大種植牙成功率的誤區。這是對口腔種植的失敗率、壽命以及併發症發生率的認識不足所導致(Lundgren et al. 2008; Ruskin et al. 2005)。實際上，已經有研究表明即使在口腔維護理想的患者裡，種植體的喪失率(loss rate)遠高於天然牙(Tomasi et al. 2008)。具體論證將在下文展開。
(二) 現代種植學
當前解決無牙頜的最佳方法
(
i) 口腔種植主要是對缺失牙齒，或者無法保留患牙的替代。牙體牙髓和種植不應該是互相競爭，“非你即我”的關係，而應該是互補不足，共同為患者提供全面和序列的治療(如上圖)。
(ii) 優勢: 對牙列缺損、缺失和無牙列患者提供新的治療方法；成為遊離端牙缺失的最佳治療選擇；對缺失區健康鄰牙的保護；材料的進步，如螺紋式(screw-type)、牙根外形(root-form)、親水性種植體等更有利與骨整合(osseointegration)的發生，提高種植的成功率；過去最常用的固定義齒修復方式(fixed partial dentures, FPD)，現已被證實其存活率低於單顆種植牙，尤其當基牙為牙體牙髓治療患牙(Torabinejad et al. 2007)。以上的優勢都是在出現種植技術之前不可想象的。
(iii) 成功率與存活率 (Success Vs Survival)
- 對種植來說，無論是否出現種植體周圍炎(peri-implantitis)或者骨喪失(bone loss)，只要種植體出現骨整合就被視為存活，但不屬於成功。對於治療成功的定義，一直缺乏統一的金標準。根據骨整合學會最新的指南(Academy of Osseointegration 2010)，理想的結果應該不僅是達到治療目標，而且能為患者維護穩定、能行使功能並且美觀的牙齒替代體。除此之外，骨整合學會還羅列出其他次要的治療結果1)種植體鬆動；2)無法修復；3)長期疼痛；4)神經病變；5)進展性骨喪失；6)探診深度增加；7)長期感染和炎症；8)美觀缺陷；9)修復體折裂或鬆脫；10)種植體折裂
- 成功的標準(Albrektsson et al. 1986): 本文選擇的是由Albrektsson 提出的標準，雖然比較久遠，但仍是目前最嚴謹和最被認可的標準之一。他將成功的種植定義為1)種植體無鬆動度；2)沒有種植體周圍炎的影像證據；3)在行使功能後，每年少於0.2mm的骨喪失；4)無持續性、不可逆的臨床症狀發生(疼痛、感染、神經病變、感覺異常等)。由此不難看出，能達到真正意義上成功的種植治療其實並不如想象中的容易和理所當。何況現在大部分病人，甚至醫生都沒有充分重視種植體的高維護性(high maintenance)。口腔宣教不足、不良的口腔衛生習慣、缺乏定期複診檢查等都足以降低種植修復的成功率
不同的種植修復by Romeo et al. 2004
-
臨床數據的差別: 相信大部分醫生認為種植5年成功率上頜超過95%，下頜超過90%；10年成功率上頜超過90%，下頜超過85%。但是在這些近乎完美的數據背後，大家可曾想過支持的證據？來源於哪些研究？對成功的定義是什麼？特別是目前的研究經常偷換success和survive的概念，有些甚至把出現疾病或者正在失敗的植體，只要存留在患者口內就認為成功(Zitzmann et al. 2009)。本文特意為各位找到了兩篇針對Success/Survive差別的經典臨床研究。第一篇是對1022顆ITI植體進行超過7年的縱向研究(longitudinal study)，發現總體的存活率為92.2%，但成功率(同樣採用Albrektsson的標準)僅為83.4% (Brocard et al. 2000)。另外一篇也同樣針對ITI植體7年的治療效果，採用類似的標準，但研究設計為證據水平更高的前瞻性研究(prospective study)(Romeo et al. 2004)。裡面根據不同的修復方式，對成功率/存活率進行了詳細的比較。對於單個牙種植(single unit implant)的success/survive rate為75.6%/95.6%；懸臂固定義齒(cantilever FDP) 76.3%/94.4%；固定義齒(FDP) 73.8%/96.1%；固定全口義齒63.8%/100%；種植/天然牙混合義齒 70.6%/90.6%；覆蓋義齒78.6%/95.7%。從上述的經典文獻裡不難看出，即使通過嚴格的患者篩選、規範的治療和維護過程，只要區分開success 和 survive，種植體的遠期成功率也難以到達廠商聲稱的90%以上。
Peri-implantitis
(iv) 種植體的預後 (Prognosis):
- 併發症的出現會顯著降低治療的預後，其中以種植體周圍炎(peri-implantitis)最受關注。因為其特點雖然類似於天然牙的牙周疾病，但是患病的種植體不會產生鬆動、疼痛等臨床症狀，而且目前並沒有特別有效的處理方法，所以peri-implantitis的發生被認為最容易導致種植失敗。根據 Salinas & Eckert (2010)，僅僅在5年內已經有9.7%的single-unitimplant患有peri-implantitis。另外，不得不提最近在Journal Dental Research (JDR)上最轟動的一篇文章，研究588個接受過種植修復的瑞典人，經過9年的複診發現peri-implantitis (探診出血/膿和骨喪失>0.5mm)的發生率高達45%。
- 由於缺乏治療手段，大部分患病的植體到最後只能被移出體外，過程中還可能對周圍組織造成二次創傷，導致進一步的骨喪失，為日後的再種植提高難度。目前雖然欠缺長期的臨床追蹤數據，但是種植體的10年預後已被證實要明顯低於天然牙(包括接受牙體牙髓治療)的預後(Holm-Pedersen et al. 2007)
(v) 種植研究的迷思
篩選標準-Iqbal & Kim 2007
篩選過程-Iqbal & Kim 2007
- 高質量文獻: 根據Iqbal & Kim 2007年的一篇系統性回顧，對當時所有的種植研究進行薈萃分析(Meta-analysis)，在1797個實驗裡，能通過篩選，屬於高質量證據的僅有55篇，其中歸納的存活率為95%
- 利益導向: 目前66%的種植體研究都涉及廠商贊助，出現設計偏差的風險，其中還有63%的實驗沒有標明其贊助情況。其中，存在利益導向風險的實驗比那些沒獲得贊助的擁有更低的種植失敗率(Bhatavadekar 2010; Popelut et al. 2010)。在美國明尼蘇達大學就特意進行了獨立無贊助的研究，在7-9年的隨訪中發現種single-unit implant的成功率僅有74%，而牙體牙髓治療牙齒的成功率則達到84%(Doyle et al. 2006)。這就凸顯了利益導向對種植成功率的影響
- 高度篩選的人群(highly selected population): 種植實驗其中一個特點就是其研究對象的選擇標準十分嚴格(Listgarten 1997)，一般排除吸菸(Mundt et al. 2006)、長期酗酒(Galindo-Moreno et al. 2005)、口腔衛生差(Schou et al.2002)、IV型牙槽骨、不良咀嚼習慣、夜磨牙和患有不可控制的牙周病及全身疾病(Misch and Wang 2003)。通過這樣篩選而得出的臨床結果，是不能代表一般人群，更無法直接與牙體牙髓實驗做比較
- 評估的時機: 大部分臨床實驗對失敗的判斷都是在種植體成功負重之後，也就是說把早期失敗的情況(在骨整合發生之前)不納入統計分析(Quirynen et al. 2007)。然而，從種植體植入牙槽骨開始計算的存活率要比負重後開始計算的低5.8%(後牙區)，無牙頜的情況下低10.3%(Morris & Ochi 2000a)
(vi) 小結
- 種植治療對於缺失牙和無法保留患牙擁有絕對的優勢
- 對於種植體的評價一定要區分清楚成功率和存活率
- 一定要認識到種植體周圍炎的高發生率，因此種植體是需要長期維護
- 使用文獻數據時，一定要注意其對成功和失敗的定義；有無接受贊助；研究群體是否有代表性；臨床評估的時機
- 以前籠統地提出種植體成功率達到90%以上是建立在大量不客觀，出現偏差的研究上
顯微鏡和鎳鈦器械的使用，提高根管治療成功率
- 成功率: 牙體牙髓對治療成功一直有統一的定義，那就是根尖周炎症的癒合(PAI指數<3)和臨床症狀的消失(Strindberg 1956; ørstavik et al. 1996; Friedman et al. 2003)。根據經典的多倫多臨床結果實驗(Toronto study)，初次根管治療(primary treatment)5年成功率為86%，而當患牙沒有術前根尖透射影，primary treatment的成功率高達93%(Friedman et al. 2003; Farzaneh et al. 2004; Marquis et al. 2006;Chevigny et al. 2008)。對於再治療的5年成功率報道為82% (Farzaneh et al. 2004; Chevigny et al. 2008)
- 存活率: 在種植出現之前，牙體牙髓並沒有survive的說法，一直只有success/failure。但自從種植熱度對根管治療帶來的衝擊和挑戰，最早由Friedman提出了功能性保存(functional retention)的說法，就是隻要根管治療後牙齒沒有出現臨床症狀，能正常行使功能，那麼無論根尖周透射影是否消失，也把牙齒定義為functional retention，就是類似於種植裡面的存活。這個新名詞的出現，是為了讓牙體牙髓治療和種植有可比性，說白了就是“以其人之道，還治其人之身”。之後出現了大量關於根管治療存活率的研究，對於初次和再治療的4年存活率都達到了95% (Ng et al. 2011)。
- 研究的缺點: 主要是對於根尖周透射影的判斷(PAI index)比較主觀並且受投射角度影響；判斷根尖病變癒合需要起碼4年時間(ørstavik et al. 1996; European Society of Endodontology 2006)，某些實驗甚至在20年回訪還能觀察到透射影的縮小(Molven et al. 2002)，這就需要臨床實驗有足夠長的複診時間，從而加大了研究難度；
- 與種植的比較: 上文的大部分篇幅，就是為了能讓牙體牙髓治療和種植能有更科學的比較。前文提及到通過55個被篩選的實驗裡面得出的種植體存活率為95%。其實該作者也同時對1557547顆牙體牙髓治療的牙齒進行超過6年回訪，發現其存活率達94%。而且經過Meta-analysis後，明確兩種不同治療的存活率無統計學意義上的區別 (Iqbal and Kim 2007)。
(四) 總結
- 在普通人群裡面，種植體在5-10年回訪裡能達到嚴格意義上的成功率僅有75-80%，遠低於據稱的95%。需要有更長時間的臨床實驗去明確種植的長期預後
- 因為種植體缺乏天然牙的保護機制，其周圍組織更容易出現炎症，所以醫患雙方都要有充分認識，做好日常口腔衛生的維護，和持續的定期複診
- 隨著顯微牙體牙髓學的進步，治療手段越來越豐富，而治療效果也得到顯著提高，患牙5年的存活率高達95%。
- 無論你是任何專業的醫生，都要持以批判、循證的思維去看待問題。牙體牙髓和種植治療二者並不互相排斥，而應該互補共存。所以目前的趨勢是儘量通過牙體牙髓治療保存天然牙，延遲種植修復的時間；當出現牙缺失，或者無法保留患牙，則儘早進行種植治療，恢復牙列功能
閱讀更多 十六之家 的文章
