腎囊腫和腎上腺腺瘤能一併切除嗎？

腎囊腫和腎上腺腺瘤能一併切除嗎？

患者楊先生，68歲，因為查體發現了雙腎囊腫7年入院的。患者7年前與當地醫院查體時發現了雙腎囊腫，當時無自覺症狀，曾與當地醫院就診，因為囊腫大小為2-3cm，當地醫生建議保守治療。後未規律複查。入院前2周患者出現了左側要不酸脹感，活動後加重，腰部墜重感，活動後加重，休息後無緩解，無發熱，無血尿，無尿頻尿急尿痛等不適。就診於當地社區醫院檢查B超發現雙腎囊腫，左側最大8cm，右側最大3.5cm。患者慕名來門診找我，在門診我給患者查了個CT，結果發現患者除了雙腎囊腫外，左側腎上腺還有佔位，大小為2cm左右。入院血壓為145/86mmHg, 心率為 78次/分，增強CT顯示左側腎上腺內側支結節，增強後呈輕-中度強化，動脈期、實質期和排洩期的CT值分別是31HU，34HU，4HU。雙腎多發囊腫呈低密度影，增強後較平掃變化不明顯。血腎素-血管緊張素-醛固酮臥立位未見明顯異常，血ACTH、血尿皮質醇未見異常，晝夜節律未見異常，尿三次VMA均正常。

入院後我們治療組請了內分泌科、心內科進行會診，對患者的血壓進行了藥物控制。術前準備完善後我和患者家屬充分溝通了病情，目前診斷為1、左腎上腺腺瘤；2、左腎囊腫 3、右腎囊腫 4、高血壓。目前內分泌檢查未發現異常，左腎囊腫較大，且多發具有手術指徵，同時合併有左腎上腺腺瘤，目前建議一期手術完成兩個術式。理由如下1、左腎囊腫是8cm以上，遠遠超過了我們單純性腎囊腫的手術適應症3-4cm，而右腎3cm，還可以觀察。2、左腎上腺有腫物，目前內分泌檢查考慮為無功能腺瘤、偶發瘤，但由於有明顯強化，說明有血流供應，可能生長速度較快，合併高血壓，不能除外腎上腺腺瘤引起的繼發性高血壓因素；3、如果本次手術單純做腎囊腫，那麼如果以後腺瘤增大，再次手術難度會增加；4、腹腔鏡腎上腺腺瘤和腎囊腫手術技巧很成熟，同時手術難度不會明顯增加。因此 最終手術方案為腹腔鏡腎上腺切除+腎囊腫去頂術。

手術按照常規腹腔鏡入路，有腹膜後進行操作，首先清除腹膜外脂肪，順便說一下，我院常規對腎上腺手術使用超聲刀，超聲刀有良好的止血效果，我在下級醫院進行手術會診的時候在沒有超聲刀的情況下也幫助他們做過腎上腺和腎囊腫，但沒有超聲刀手術創面滲血比較明顯，電刀凝過的區域焦痂明顯，手術視野不好，理論上說術後恢復也較超聲刀差，所以有條件的話我還是建議使用超聲刀，貴4000-6000元但恢復得會更好，當然如果患者經濟條件不好，沒有超聲刀使用的條件，用電鉤也能完成手術，手術時間會稍有延長。科技的進步使得患者的手術創傷進一步縮小，恢復更快，當然也帶來了費用的增加，國產的醫療器械也在進步，本例患者我們為了節省費用使用了國產的超聲刀，也能起到同樣止血良好的效果。清除脂肪厚，打開Gerota筋膜，沿著腎臟內上方找到了腎上腺的腺瘤，瘤體體積不大，直徑2cm左右，我們沿著瘤體0.5cm的位置使用Hem-o-lok夾閉了腎上腺的血管進入瘤體的供應支，完整地切除了腫瘤，保留了正常腎上腺組織，然後縱行打開腎臟的脂肪囊，尋找到腎表面外凸的6枚囊腫，逐一進行去頂減壓，囊壁標本送病理，最後切下來的腎上腺腺瘤和腎囊腫是這個樣子的。

腎囊腫手術如果術前發現了腎上腺有腺瘤，即時腎上腺腺瘤單輪體積和內分泌功能來說可以觀察，我們也建議一期手術。理由一部分上面也說明了，

其實，只要有高血壓，腎上腺佔位的切除手術就有適應症！衡量一個手術是否需要做，要看手術適應症和手術禁忌症的權衡，說明白點就是回答手術需不需要做的問題和患者能不能耐受手術的問題，也就是權衡手術獲益和手術風險的問題。對於一個有高血壓的腎上腺腺瘤的患者，腎上腺腺瘤手術可能會帶來降低遠期內分泌、心血管系統功能紊亂的機會，獲得長期的高質量的生活獲益。由於現在腹腔鏡技術 的發展，微創的手術獲得了更多的保留正常腎上腺腺體的機會。

現在的學術觀點認為，如果可能儘可能保留正常腎上腺，理由是1、腎上腺是人體的內分泌器官，它是由生理功能的，參與了人體的能量代謝和應激反應，理論上說單側的腎上腺體積就足以應對人體的生理需求，但是對側腺體以後有可能也發生腺瘤等病變，所以儘可能保留正常腺體就成為需要。2、微創技術的進步、超聲刀的良好的止血功能、He-m-olok的使用使得保留腺體成功幾率大為增加。

3、雖然理論上一些腺瘤比如原醛瘤有20%左右的多發可能，但通過術前仔細閱片，尤其是薄層掃描的CT片（片厚層厚達到0.65mm的，也就是不到1mm的）一般都能看出來，所以推薦患者到三甲醫院來做CT檢查的原因也就是再次，因為你在下面的醫院如果CT不夠詳細清除的話會漏掉病灶，即時在三甲醫院也不能保證影像學診斷的100%準確，所以一定要綜合判斷。所以保留正常腎上腺也就成了一種最好的選擇。

所以腎囊腫合併腎上腺腫物是可以一期安全切除的，我們這例患者術後第2天就已經下地、拔除尿管，自行活動進食了，預計2-3天就可以出院了，增加了一個手術術式並沒有增加明顯的副作用。

幾個腎囊腫患者關心的小問題

腎囊腫為什麼需要做手術？

腎囊腫對人的影響主要在於腎囊腫進行性增大，壓迫周圍的腎實質，造成膨脹性生長邊緣的腎實質受壓、缺血、有效腎單位萎縮、腎皮質變薄、退變，隨著囊腫增大，腎囊腫周圍腎實質越來越薄，有效腎單位越來越少，超過4cm以後，即使做了囊腫手術，囊腫所在的位置那個“隕石坑”也會終身攜帶了。嚴重的腎囊腫可以引起腹痛和包塊，破入集合系統後引起血尿，壓迫腎盂輸尿管引起梗阻，感染、積膿；腎臟受壓缺血激活人體腎素血管經張素系統，引起高血壓。手術的目的在於通過囊腫去頂，減少腎囊腫周圍腎實質壓力，避免和減輕腎實質萎縮，而不是單純的切除囊腫，目的是為了保護腎功能！

查體發現腎囊腫怎麼辦？

小於3-4cm的腎囊腫，建議查CT明確囊腫性質，如果明確診斷為單純性腎囊腫，不建議手術，如果是複雜性腎囊腫，Bosniak分級為Ⅲ或者Ⅳ級的，建議手術！因為Ⅲ級惡性程度大於50%，Ⅳ級惡性程度大於90%！！！

腎囊腫手術怎麼做，是切除囊腫嗎？

腎囊腫手術一般選擇做腹腔鏡的囊腫去頂，就好比一個房子，把房頂掀掉的意思，吸淨囊液，沿囊壁邊緣切除囊腫壁送病理化驗。做完手術後在腎表面留一個坑狀結構，依據囊腫的內陷性生長的程度這個坑狀結構大小不一。那為什麼不選擇吧囊腫完整切掉，還要留置腎實質表面的那層囊腫壁呢？因為這一半的囊腫壁和腎實質是沒有界限的，如果強行切除的話，就是按照腎癌那樣保留腎單位手術，需要阻斷腎動脈血供，切除腎實質一部分，然後再進行縫合，對於一個良性病變來說，第一創傷太大，不值得，第二增加了出血、感染、漏尿的可能。所以，對於腎囊腫來說標準術式就是囊腫去頂，對於小腎癌來說是部分腎切除，也叫作保留腎單位手術。

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