隨著乳腺癌生存率的提高，多數患者以慢性病的狀態長期生存。乳腺癌治療隨訪期間伴發婦科相關疾病較為常見，應引起臨床重視，加強對婦科相關問題的預防與管理。
本文對乳腺癌治療隨訪期間伴隨子宮內膜病變、卵巢病變、子宮肌瘤及宮頸病變的發生情況、篩查與管理進行了探討。
1子宮內膜病變
子宮內膜病變主要包括子宮內膜增生、子宮內膜息肉和子宮內膜癌。目前有關乳腺癌與子宮內膜病變的研究，多集中在乳腺癌輔助內分泌治療，尤其是他莫昔芬對子宮內膜的影響方面。
他莫昔芬是一種選擇性雌激素受體調節劑，既有激動性又有拮抗性，在乳腺組織表現為「抗雌激素」作用，是雌激素受體陽性乳腺癌患者的一線輔助治療藥物。
然而，他莫昔芬在子宮內膜表現為「擬雌激素」作用，因此，乳腺癌患者採用他莫昔芬治療伴發子宮內膜病變，成為臨床醫師最為關注的問題之一。
1、乳腺癌伴隨子宮內膜病變的「監測」
經陰道超聲監測，是評估子宮內膜的一線影像學檢查。
- 對於絕經前女性，異常子宮內膜厚度沒有標準的閾值，其內膜厚度隨月經週期發生變化，從卵泡早期的4mm到黃體期可達14～15mm；
- 對於絕經後女性，如果沒有進行絕經激素治療，子宮內膜厚度應≤4mm；
- 對於接受他莫昔芬治療的乳腺癌患者，通常表現為子宮內膜線增厚，目前尚無明確的界限區分正常與病理性子宮內膜厚度。
美國婦產科醫師學會指出，如果發現內膜異常或出現異常子宮出血，應進行子宮內膜活檢。宮腔鏡檢查能夠使醫師在直視下觀察宮腔內膜並取材活檢，已廣泛用於子宮內膜病變的診斷。
2、子宮內膜「息肉」的管理
大多數子宮內膜息肉沒有症狀，惡性風險很低，且高達25%的內膜息肉可以自然消退，特別是直徑＜10mm的小息肉。對於無症狀的小息肉患者，可選擇隨訪觀察。
- 症狀性息肉（多數表現為異常子宮出血）；
- 息肉的直徑＞1.5cm；
- 多發息肉；
- 存在子宮內膜增生或子宮內膜癌風險因素，如使用他莫昔芬的患者；
- 絕經後女性。
首選手術方式為宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術。
3、子宮內膜「增生」的管理
根據世界衛生組織2014年修訂版，子宮內膜增生分為2類：子宮內膜增生「不伴」不典型增生，子宮內膜「伴」不典型增生。
對於應用
他莫昔芬治療的乳腺癌患者，由於內膜進展為不典型增生的風險增加，應重新評估其應用他莫昔芬進行治療的必要性，尋求替代治療方法，並進行多學科會診，採取相應治療措施。- 口服孕激素（乳腺癌患者不宜選用）；
- 左炔諾孕酮宮內緩釋系統。目前尚缺乏大樣本數據證實其不會增加乳腺癌復發、死亡率，並不推薦常規應用，需謹慎選擇。
手術治療方式為全子宮切除術，不建議行內膜切除術。對於無生育要求的女性，在下列情況下可考慮手術：
- 隨訪過程中進展為子宮內膜不典型增生；
- 子宮內膜增生再次復發；
- 藥物治療12個月以上無組織學緩解；
- 持續的異常子宮出血；
- 不能定期隨訪或治療依從性差的患者。
對於乳腺癌伴隨子宮內膜不典型增生，14%～30%可發展為子宮內膜癌，無生育要求患者，全子宮切除術是首選治療方式。
4、子宮內膜「癌」的管理
其治療原則是以手術為主，輔以放療、化療等綜合治療。
2子宮肌瘤
子宮肌瘤是女性生殖系統最常見的良性腫瘤，其確切病因不明，肌瘤好發於生育年齡，絕經後萎縮或消退，提示其發生可能與雌激素、孕激素有關。
1、乳腺癌伴隨子宮肌瘤的管理
子宮肌瘤生長緩慢，惡變率低，無症狀的小肌瘤對月經、生育及健康均無影響。
乳腺癌患者子宮肌瘤的處理應根據年齡、有無症狀、肌瘤的部位、大小及數目、生育要求和全身情況以及乳腺癌輔助用藥等綜合考慮，制定個性化的治療方案。
1、對於無症狀的子宮肌瘤，可採取定期隨訪觀察，一般每3～6個月隨訪一次。
2、若出現月經過多、壓迫性症狀（如尿頻、便秘等）或肌瘤明顯增大者，應行手術治療。
3、對於乳腺癌術後服用內分泌治療藥物期間發現的子宮肌瘤，由於藥物對子宮肌瘤的作用尚不確定，可以在嚴密監測下繼續內分泌治療。
常用藥物包括：
① 促性腺激素釋放激素類似物（如戈舍瑞林、亮丙瑞林）。
② 米非司酮。米非司酮為抗孕激素製劑，可使子宮肌瘤組織缺氧、變性壞死以致肌瘤體積縮小。
注意 ： 乳腺癌不是米非司酮的禁忌證。有關米非司酮與乳腺癌的實驗研究還發現，米非司酮可抑制三陰性乳腺癌細胞的生長。
3卵巢病變
乳腺癌患者出現的附件區包塊主要來源於卵巢，包括良性和惡性病變，其中良性病變以單純性卵巢囊腫最常見，惡性病變包括原發性卵巢癌和乳腺癌卵巢轉移。
1、卵巢囊腫
卵巢囊腫的處理應根據患者年齡及乳腺癌類型、附件腫塊性狀、有無併發症以及惡性腫瘤的疑似程度而定：
- 對於超聲提示單房性囊腫且囊腫較小、腫瘤標誌物正常者，建議採取持續性監測。
- 絕大多數乳腺癌伴發卵巢囊腫發生於育齡期患者，其中部分為功能性卵巢囊腫，多為單側，壁薄，直徑≤5cm，觀察2～3個月可自行消失。
需要
手術干預的超聲形態學包括：囊腫持續存在且大小超過5cm；雙側性；多房且分隔較厚（＞2～3mm）；混合性包塊含有實性或乳頭狀成分，特別是彩色多普勒提示其中存在血流信號。對於在他莫昔芬治療乳腺癌過程中發生卵巢囊腫的患者，除了密切觀察外，暫時停服他莫昔芬和使用促性腺激素釋放激素類似物，也是較為合理的治療方法。
同時，他莫昔芬誘發卵巢囊腫與絕經狀態有關，服用他莫昔芬期間，仍有月經的乳腺癌患者，發生卵巢囊腫的風險高達58.33%，這與絕經前後的卵巢對性激素的反應差異有關。
2、卵巢癌
乳腺癌伴發原發性卵巢癌，多見於遺傳性乳腺癌卵巢癌綜合徵。乳腺癌卵巢癌綜合徵，是由於BRCA1/BRCA2基因突變導致的。
BRCA1/BRCA2突變，使乳腺癌患病風險增加至50%～80%，卵巢癌患病風險增加至35%～46%。
3、卵巢病變的「篩查措施」
BRCA1/BRCA2基因篩查及臨床篩查。臨床篩查內容包括：病史、婦科檢查、盆腔超聲、核磁共振和腫瘤標誌物等。
篩查的主要目的是早期發現卵巢惡性腫瘤，乳腺癌術後隨訪過程中應特別警惕卵巢癌發生的可能，尤其是對於未婚、未育、乳腺癌遺傳病史、三陰性乳腺癌患者及有BRCA1/BRCA2基因突變的乳腺癌患者，更應關注。
4宮頸病變
宮頸病變包括宮頸上皮內病變和宮頸癌，人類乳頭瘤病毒是主要致病因子。
1、乳腺癌伴隨宮頸病變的篩查
乳腺癌生存者宮頸病變的篩查參照常規篩查流程，遵循“三階梯”診斷程序，即細胞學（人類乳頭瘤病毒檢測）、陰道鏡及組織病理學檢查。
2、宮頸上皮內病變
宮頸上皮內病變分為低級別鱗狀上皮內病變、高級別鱗狀上皮內病變和原位腺癌。
60%的低級別鱗狀上皮內病變可自然消退，處理上可採取隨訪觀察，每12個月複查細胞學和人類乳頭瘤病毒聯合檢測，2次檢查均陰性者轉為常規篩查。
若低級別鱗狀上皮內病變持續≥2年，可繼續隨訪或選擇局部消融治療與診斷性宮頸錐切術。
高級別鱗狀上皮內病變，應行宮頸錐切術；對於經宮頸錐切確診、年齡較大且無生育要求者，也可行全子宮切除術。
原位腺癌，是宮頸腺癌的癌前病變，應積極治療，可行全子宮切除術，或行宮頸錐切術並應長期隨訪。
3、宮頸癌
總原則為採用以手術和放療為主，化療為輔的綜合治療。
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