作者：葛哓珍 1 杨人强 2 李菊香 2 苏海
---心动过速, 室上性;心电描记术
例 1,女 , 34 岁 。阵发性心悸 4 年,近 2 年发作 增频 ,发作持续时间为数分钟至数十分钟不等。心 脏物理检查未见异常 。超声心动图心脏结构正常。图 1 为最近一次发作时记录到的惟一的 1 份发作 时的单导联心电图 。心电图特点 :QRS 波时限正 常, 为室上性心动过速(SVT )。频率为 150 次/ min 。由于部分导联描记较短而未见明确的 P 波, 但在 aVL 导联见到 3 个明确的直立 P 波, Ⅲ 、aVF 分别见到 1 和 2 个直立 P 波, V1 导联也见 1 个 P 波(图 1 中箭头所指)。诊断为 SV T 并发房室分 离。从 aV L 导联的 3 个 P 波来看 , PP 间期不规 则。
例 2,女 , 52 岁。阵发性心悸 1 年, 平均每周发 作 3 ～ 5 次 ,持续数分钟至数十分钟不等。胸片、超 声心动图等检查无异常发现。心电图示快速匀齐 的窄 Q RS 波(70 ms)心动过速 ,心室率为 167 次/ min 。Ⅱ 、Ⅲ 、aVF 导联可见正向 P 波(图 2 中箭头 所指)。PP 间期规则, 频率为 58 次 /min , P 波与 QRS 波群无关, 判为房室分离 。
在行射频消融治疗时 ,心房程序刺激诱发 SVT 193 次/min , 心内电图呈 H-A-V , His 束波最早, 判 为慢-快型房室结折返性心动过速 (图 3) 。房室结 改良术消融慢径 。术后 1 年 ,无心动过速发作。结 合体表心电图记录和心内电生理检查结果 ,为 1 例 罕见的伴室房分离的房室结折返性心动过速 。
讨论
本文 2 例均存在房室分离现象 , 由于SVT 并发房室分离十分罕见, 依据通常的诊断程 序和概念 ,很可能误诊为分支型特发性室性心动过 速(VT),因为此类 V T 往往见于心脏结构正常的 患者 ,Q RS 可以不甚宽大畸形。然而, 分支型特发 性 V T 的 Q RS 往往呈现典型的左前或左后分支阻滞的图形 。本文 2 例均无上述特征。
SVT 中房室结折返性 SVT 是最常见的一种 类型 ,约占 50 %。由于多数房室结折返涉及房室结 和心房, 心房与心室序贯激动, 因此不出现房室分离现象。此时 , 部分患者心电图可见紧随QRS波后的小心房回波, 即P’波 ,部分患者P’波可完全重叠在QRS波内 , 不能判别。但因心房受到快速心房回波的抑制 ,因而无窦性 P 波出现。也就是说不 存在房室分离现象 。
具有房室分离特点的SVT的产生应当具备以下2个条件:激动在房室交界区内折返, 而不涉及心房 ;房室交界区与心房之间(结房传导)存在逆向 传导阻滞 。例 1 虽然没有心内电生理资料, 但依据体表心电图多导联出现的 P 波 、尤其是 avL 导联 , 可以作为诊断的依据。例 2 经心内电生理检查证 实为房室结折返性心动过速 ,房室结改良术消融慢 径术后 1 年无心动过速发作 。
本文例 1 的 PP 间期 不规则, 有相当长的时间内没有 P 波 , 可能与结房 传导呈Ⅱ度阻滞 , SVT 并发部分房室分离现象有 关。而例 2 的结房传导为完全性阻滞 ,房室交界区 内的电激动而不向心房传导 ,因此房室之间的电活 动完全分离。
由于SVT可以并发房室分离, 因此不能将房室分离现象作为排除SVT诊断的依据。对于并发房室分离现象的窄QRS波心动过速 ,应仔细对照心动过速发作时与窦性心律时各导联QRS波的图形,如果QRS波的图形相同, 则有助于确定诊断SVT并发房室分离现象, 除阵发性SVT外, 非阵发性交界性心动过速也可出现房室分离现象 。
但也有极少数SVT并发束支阻滞患者可能表现房室分离,此时体表心电图难以诊断 ,要靠心内电生理检查才能明确诊断。
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