记者 马桂花 刘茜
治理骗保绝不手软
9月1日起，青海省医保智能审核监控系统（以下简称智能监控系统）正式上线运行，青海省医疗保障局利用系统对全省3762家定点医疗机构今年4月至7月期间住院结算单据进行初审，共发现违规单据2.2万张，可疑单据140万张。为有效遏制定点医疗机构违规、不合理诊疗等行为，切实加强基金监管，防止“跑冒滴漏”，下一步，省医保局将依托智能监控系统，采取“智能+人工审核”的方式，全面加强对违规行为和疑似违规费用的核查。
青海省医疗保障局近日在全省开展了打击欺诈骗取医疗保险基金专项治理工作，在全面实地检查中，查处了673家定点医药机构，541家零售药店多项违反医保服务协议规定的行为，追回各项违规医保基金443万元，震慑了全省各类定点医药机构的医保违规行为。
针对欺诈骗保现象，省医保局资金监管处负责人顿珠旺智告诉记者：“发生欺诈骗保事件后，我们不仅会追究医疗机构、零售药店的责任，也会追究参保人员的责任，全面遏止欺诈骗保事件的发生。”那么，医疗机构、零售药店、参保人员的哪些行为属于欺诈骗保？省医保局工作人员对此作出了详细的解释。
对于定点医疗机构，常见的欺诈骗保行为有：虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医保基金；为参保人员提供虚假发票；将由个人负担的医疗费用记入医保基金支付范围的；为不属于医保范围的人员办理医保待遇；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；挂名住院；串换药品、耗材、诊疗项目等骗取医保基金。
零售药店存在以下行为会被定性为欺诈骗保：盗刷社保卡，为参保人员套取现金或购买化妆品、生活用品等非医疗物品；为非定点医药机构提供刷卡记账服务；为参保人员虚开发票、提供虚假发票。
针对参保人员，欺诈骗保行为包括伪造假医疗服务票据，骗取医保基金；将本人的社保卡转借他人或持他人社保卡就医；非法使用社保卡，套取药品耗材，倒买倒卖非法盈利的。
案例链接
利用社保卡套取现金
6月11日，西宁市医疗保障局工作人员在西宁市湟源县开展打击欺诈骗保专项治理实地检查时，发现某药店柜台中留存15张城镇职工社保卡、药店结算小票。工作人员通过信息系统核查及询问相关参保人员后，确认药店今年1月至5月通过伪造虚假购药票据兑换现金、串换录入等行为，违规支出个人账户基金19100元。湟源县医疗保障局依据相关规定，解除了药店医保服务协议，且药店3年内不得重新申请医保定点服务资格，追回了医保基金19100元。
串换药品、耗材、物品、诊疗项目
5月29日，西宁市医疗保障局工作人员在开展打击欺诈骗保实地核查过程中，发现某药店存在串换药品录入、在药品区摆放生活用品、即将过期的药品，药店管理不规范，为无医保定点资格的诊所代刷西宁市社保卡等行为。根据规定，西宁市医疗保障局解除了药店医保服务协议，追回医保基金28066.53元。
虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金
五六月，黄南藏族自治州医疗保障局工作人员先后6次对尖扎县某药店开展实地核查，药店均关门未营业，但通过医保信息系统调取数据核实，药店在未营业的情况下刷卡90788.36元。经实地调查核实，相关资料中4张药品进货收据，均为伪造票据。根据规定，黄南州医疗保障局解除了这家定点医疗机构医保服务协议，追回医保基金90788.36元。
参保人员如何在就诊住院期间“省钱”
顿珠旺智给出了一些建议：“其实参保人员要在住院期间省钱，与日常消费省钱是一个道理。
首先，住院时能不做的检查不做、能不吃的药不吃，能用低价药和医用耗材的就用低价的、普通的，整体住院医药费用就降下来了，个人负担的费用也就降下来了。
其次，尽量使用医保药品目录以内的药品、报销范围以内的诊疗项目，少用自费药品、不报销的诊疗项目和医用耗材。
最后，普通病常见病前往级别低的定点医疗机构住院治疗，因为医疗机构级别对参保城乡居民的住院报销比例规定分别是三级医院70%，二级医院80%，一级及以下报销比例达到90%。所以在保证医疗质量的前提下，到基层医疗机构就医不但整体医疗费用低，而且报销比例高，个人负担少。做到以上三点，自然就能‘省钱’了。”
由于省医保局官方网站正在建设状态，旺智建议群众可以到国家医保局网站了解相关政策。另外，群众可以通过关注青海省医疗保障局官方微信公众号来了解相关政策信息。对于在日常生活中发现的欺诈骗保行为，群众可以通过电话、写信、来访等方式向有关部门举报。
青海省医疗保障局打击欺诈骗取医疗保障基金专用举报电话为：0971-8258200。
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