文章來源：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會．心力衰竭合理用藥指南（第2版）[J]．中國醫學前沿雜誌（電子版），2019，11（7）：1-78．

組織編寫：國家衛生計生委合理用藥專家委員會，中國藥師協會

指南全文下載鏈接：

http://www.yixueqianyan.cn/CN/Y2019/V11/I7/1

<strong>

<strong>

<strong>

<strong>

<strong>

醫學前沿網頭條號將於近期持續推出《心力衰竭合理用藥指南》第2版相關章節內容，敬請關注！

心衰的現代治療能有效改善患者的症狀和預後，正確使用這些治療方法的前提是對心衰患者進行準確的診斷和全面的評估。

心衰患者診斷和評估的目的包括 ：①確定是否存在心衰 ；②確定心衰的病因（基礎心臟病）和誘因 ；③評估病情的嚴重程度及預後 ；④判斷是否存在併發症（影響患者的臨床表現、病程、對治療的反應及預後）。

心衰的診斷和臨床評估依賴於病史、體格檢查、實驗室檢查、心臟影像學檢查及功能檢查，完整準確的病史採集和全面仔細的體格檢查是臨床評估的基礎。

症狀與體徵

詳細的病史採集和體格檢查可提供心衰的病因和誘因線索，明確患者存在的心血管異常及非心血管異常（ Ⅰ類，C級）。應注意詢問引起心衰的基礎疾病、各種合併症及心血管疾病危險因素如糖尿病、心律失常、慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）、貧血、慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、高脂血症、肥胖、高尿酸血癥、高齡、心理和精神障礙等。注意有無累及心臟的全身性疾病（如澱粉樣變、結節病及遺傳性神經肌肉疾病等）、近期病毒感染或人類免疫缺陷病毒感染史、心衰或心臟性猝死家族史、心臟毒性藥物使用史、吸毒史以及可能間接影響心臟的非心臟疾病（如貧血、甲狀腺功能亢進症及動靜脈瘻等）。對特發性擴張型心肌病患者，應該詢問3代家族史，以幫助確定家族性擴張型心肌病的診斷（ Ⅰ類，C級）。有心衰典型症狀和體徵，且既往罹患心血管疾病（尤其是心肌梗死和缺血性心肌病）或某些特定疾病（見表4），患者發生心衰的風險可顯著增加。

心衰的主要症狀是呼吸困難、運動耐量下降伴或不伴肺循環或體循環淤血。由於心衰的代償程度和受累心室不同，心衰患者的症狀和體徵存在較大的個體差異，代償良好的心衰患者可以無症狀和體徵。心衰最常見的症狀是勞力性呼吸困難，一旦呼吸困難患者確診為心衰，需行NYHA心功能分級，重點觀察端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難的出現和伴隨症狀的變化，以明確心衰嚴重程度。近年來提出一種心衰患者的新症狀，即俯身呼吸困難（bendopnea）。患者描述在穿鞋時易出現呼吸困難，這與俯身時迴心血量增加有關，與夜間陣發性呼吸困難端坐位緩解的發生機制相似，提示患者可能存在液體瀦留。

體格檢查時除基礎心臟病的體徵外，可有心動過速、心律失常、心臟擴大、病理性第三心音、低血壓、頸靜脈充盈或怒張、肝頸靜脈迴流徵陽性、肺部囉音、胸腔積液、肝大、腹水及水腫等。體格檢查應評估患者的生命體徵和判斷液體瀦留的嚴重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫、端坐呼吸等（Ⅰ類，B級）。體徵中頸靜脈壓升高、病理性第三心音、心尖衝動移位、心尖衝動彌散或抬舉樣搏動與心衰的相關性較強。與容量負荷增加有關的症狀和體徵在應用利尿劑後能很快消失，頸靜脈壓升高和心尖衝動位置改變更為特異。老年、肥胖、慢性肺部疾病患者的症狀和體徵不典型，鑑別診斷有時會比較困難。頸靜脈壓升高提示左室充盈壓增高，可反映患者的容量狀態。

如果將所有症狀和體徵單獨考慮，並非每個徵象均是心衰的特異表現。但多個症狀和體徵同時出現並進行綜合考慮時，診斷準確率更高。因為其他疾病也可能表現為類似心衰的症狀和體徵，所以通常需要進一步實驗室檢查和輔助檢查以明確診斷。

實驗室檢查和輔助檢查

1　常規檢查

心電圖（Ⅰ類，C級）：所有心衰以及懷疑心衰患者均應行心電圖檢查。心衰患者一般有心電圖異常，心電圖完全正常的可能性極低。心電圖部分異常可提示病因或治療適應證（如房顫的抗凝治療、運動不同步的再同步化治療、心動過緩的起搏治療等）。有心律失常或懷疑有無症狀性心肌缺血時應行24 h動態心電圖檢查。

胸部X線片（ Ⅰ類，C級）：有呼吸困難的患者均應行胸部X線片檢查，可提示肺淤血、肺水腫、肺部基礎病變及心臟增大等信息，但胸部X線片正常並不能除外心衰。心衰患者胸部X線片表現有肺門血管充血、上肺血管影增粗、Kerley B線、胸腔積液。肺門“ 蝴蝶”徵是典型的肺水腫徵象。側位片有助於判斷心臟擴大。胸部X線片上心影正常提示可能是HFpEF或近期發生的收縮功能下降。明顯的左心房擴大提示二尖瓣病變或心房肌瀰漫性病變（ 如果存在雙心房擴大）可能。單獨右心室擴大徵象提示肺動脈高壓可能是右心衰的原因。胸部X線片還顯示冠狀動脈、心臟瓣膜、心包部位的鈣化。

生物學標誌物：

（1）血漿利鈉肽[B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）或N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）]測定 ：利鈉肽檢測是診斷和評估心衰必不可少的部分，推薦用於心衰篩查（Ⅱa類，B級）、診斷和鑑別診斷（Ⅰ類，A級）、病情嚴重程度和預後評估（Ⅰ類，A級）。出院前的利鈉肽檢測有助於評估心衰患者出院後的心血管事件風險（Ⅰ類，B級）。利鈉肽主要由心室肌合成和分泌，當心室容量和壓力負荷增加時，心肌受到牽張，心肌細胞內儲存的前體肽proBNP即被釋放出來，並很快分解為無活性的NT-proBNP和有活性的BNP。除心室壁張力增加外，其他因素如缺血、缺氧、神經激素[如血管緊張素Ⅱ（Angiotensin Ⅱ，AngⅡ）]及生理因素（如隨年齡增加、男性較女性更高）也調控其合成和分泌。很多心血管和非心血管因素均會導致NT-proBNP水平升高（表5），尤其是房顫、高齡及腎功能不全。腦啡肽酶抑制劑使BNP降解減少，而NT-proBNP不受影響。

BNP或NT-proBNP的檢測有助於診斷或排除心衰。BNP ＜ 100 pg/ml、NT-proBNP ＜ 300 pg/ml通常可排除急性心衰。BNP ＜ 35 pg/ml、NT-proBNP ＜125 pg/ml時通常可排除慢性心衰，但其敏感性和特異性較急性心衰低。診斷急性心衰時，NT-proBNP水平應根據年齡和腎功能不全進行分層 ：50歲以下患者NT-proBNP ＞ 450 pg/ml，50歲以上患者NT-proBNP ＞900 pg/ml，75歲以上患者NT-proBNP ＞ 1800 pg/ml，腎功能不全（腎小球濾過率＜ 60 ml/min ）時NT-proBNP應＞ 1200 pg/ml。

在監測和指導心衰治療方面，經各項治療後利鈉肽水平較基線值明顯下降，即NT-proBNP較基線值降幅≥ 30%或絕對值＜ 4000 pg/ml ；BNP較基線值降幅＞ 50%或絕對值＜ 350 ～ 400 pg/ml，提示治療有效。建議在綜合判斷臨床病情基礎上，至少監測包括基線（發作/住院時）和病情穩定（出院前）2個時間點的BNP/NT-proBNP水平 ；如果患者病情變化或極度危重，又缺乏血流動力學監測條件，也可檢測利鈉肽水平。需要注意的是，臨床醫師不應單純依靠BNP/NT-proBNP水平進行心衰診療，應結合患者整體臨床情況作出判斷。

在預後或危險評估方面，急性心衰患者入院時BNP/NT-proBNP水平越高，短期和長期不良臨床事件（包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院）發生風險越高。BNP/NT-proBNP水平測定有助於判斷慢性心衰患者預後（ 包括全因/心血管疾病死亡、全因/心衰/心血管疾病再住院）或病情嚴重程度，慢性心衰患者應定期連續監測BNP/NT-proBNP水平，檢測值長期穩定提示心衰進展風險低，檢測值升高提示心衰惡化，需更密切的臨床監測和隨訪。

（2）心臟肌鈣蛋白（cardiac tropinin，cTn）：推薦心衰患者入院時行cTn檢測，用於分析急性心衰患者的病因[如急性心肌梗死（acute myocardial infa rction，AMI）]和評估預後（ Ⅰ類，A級）。嚴重心衰患者cTn水平可能會升高，這是由於心肌供氧和需氧之間不平衡，心肌局部發生缺血損傷，cTn水平升高的心衰患者死亡風險增加。BNP/NT-proBNP和cTn聯合檢測還有助於評估急性失代償性心衰患者的預後。

（3）其他生物學標誌物 ：反映心肌纖維化、炎症、氧化應激的標誌物，如可溶性ST2（soluble supp ressor of tumorgenicity 2，sST2）、半乳糖凝集素3（galectin-3，Gal-3）及生長分化因子15（growth diff e rentiation factor-15，GDF-15）也有助於心衰患者的危險分層和預後評估，聯合檢測多種生物標誌物可能是未來的發展方向。

實驗室檢查：血常規、尿液分析、血生化[包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐或估算的腎小球濾過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、肝酶、膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結合力]、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂、促甲狀腺激素為心衰患者初始常規檢查（Ⅰ類，C級）。在病程發展中還需重複測定電解質、腎功能等。臨床懷疑某些特殊病因導致的心衰（如血色病、自身免疫性疾病、澱粉樣變性、嗜鉻細胞瘤等），應進行相應的篩查和診斷性檢查（Ⅱa類，C級）。

經胸超聲心動圖（Ⅰ類，C級）：經胸超聲心動圖是評估心臟結構和功能的首選方法，可提供房室容量、左/右心室收縮和舒張功能、室壁厚度、瓣膜功能及肺動脈高壓的信息。LVEF可反映左心室收縮功能，推薦改良雙平面Simpson法。初始評估心衰或有可疑心衰症狀患者均應測量LVEF，當臨床情況發生變化、評估治療效果、考慮器械治療時，應重複測量。圖像質量差時，建議使用聲學對比劑以清晰顯示心內膜輪廓。組織多普勒和應變成像的可重複性和可行性已被證實，對於存在心衰發生風險的患者，應考慮採用，以識別臨床前的心肌收縮功能異常（Ⅱa類，C級）。

超聲心動圖是目前臨床上唯一可判斷舒張功能不全的成像技術，但單一參數不足以準確評估，建議多參數綜合評估。HFpEF主要的心臟結構異常包括左房擴大（左心房容積指數＞ 34 ml/m2）、左室肥厚[左心室質量指數≥ 115 g/m2（男性）或95 g/m2（女性）]；主要的心臟舒張功能異常指標包括E/e' ≥ 13、e'平均值（ 室間隔和遊離壁）＜ 9 cm/s ；其他間接指標包括縱向應變或三尖瓣反流速度。

2　心衰的特殊檢查　用於需要進一步明確病因的患者

1　心臟磁共振（cardiac magnetic resonance，CMR）　CMR是測量左/右心室容量、質量及射血分數的“金標準”。當超聲心動圖未能作出診斷時，CMR是最好的替代影像檢查。CMR是複雜性先天性心臟病（先心病）的首選檢查方法（Ⅰ類，C級）。延遲釓增強（late gadolinium enhancement，LGE）和T1成像是評估心肌纖維化或瘢痕負荷的首選影像檢查，可以確定心衰的病因。對於擴張型心肌病患者，在臨床和其他影像學檢查不能明確診斷的情況下，應考慮採用LGE以鑑別缺血性與非缺血性心肌損害（Ⅱa類，C級）。對於疑似心肌炎、澱粉樣變、結節病、美洲錐蟲病、法布里病、緻密化不全心肌病及血色病患者，推薦採用CMR以顯示心肌組織的特徵（Ⅰ類，C級）。

2　經食管超聲心動圖（transesphageal echoc ardiography，TEE）和負荷超聲心動圖　TEE適用於經胸超聲心動圖聲窗不佳且CMR不可用或有禁忌證時；高度懷疑主動脈夾層、心內膜炎或先心病；評估心房內或左心耳內血栓。運動或藥物負荷超聲心動圖可用於心肌缺血和（ 或）存活心肌、部分瓣膜性心臟病患者的評估。對於勞力性呼吸困難、HFpEF、靜息舒張功能參數不能準確評估的患者，負荷超聲心動圖有一定輔助作用。適應證、禁忌證及方法見《負荷超聲心動圖規範化操作指南》。

3　心臟計算機斷層掃描（computed tomography，CT）　CT能夠有效評估冠狀動脈病變，尤其是冠狀動脈鈣化情況，反映冠狀動脈粥樣硬化總負荷。對於低、中度可疑冠心病或非侵入性負荷試驗未明確提示心肌缺血的心衰患者，可考慮行心臟CT以排除冠狀動脈狹窄（Ⅱb類，C級）。當需要時，CT可用於其他肺部疾病的鑑別診斷，其中肺水腫在心衰患者中的表現至關重要，通常表現為間隔增厚與磨玻璃徵共存徵象。

4　冠狀動脈造影　冠狀動脈造影適用於：①對於經藥物治療後仍有心絞痛的患者（Ⅰ類，C級）；②合併症狀性室性心律失常或有心臟停搏史患者（Ⅰ類，C級）；③存在冠心病危險因素、無創檢查提示存在缺血的心衰患者（Ⅱa類，C級）。

5　核素心室造影及核素心肌灌注和（ 或）代謝顯像　當超聲心動圖未能作出診斷時，可建議使用核素心室造影評估左心室容量和LVEF（ Ⅱa類，C級）。核素心肌灌注顯像包括單光子發射計算機斷層成像（single-photon emission computed tomography，SPECT）和正電子發射計算機斷層成像（positron emission computed tomography，PET），可用於診斷心肌缺血。代謝顯像可判斷心肌存活情況。對於心衰合併冠心病患者，在決定行血運重建前，可考慮採用心臟影像學檢查（CMR、負荷超聲心動圖、SPECT、PET）評估心肌缺血和心肌存活情況（Ⅱb類，B級）。

6　6 min步行試驗　用於評估患者的運動耐力。6 min步行距離＜ 150 m為重度心衰，150 ～ 450 m為中度心衰，＞ 450 m為輕度心衰。

7　心肺運動試驗　心肺運動試驗能量化運動能力，可用於心臟移植和（或）機械循環支持的臨床評估（ Ⅰ類，C級），指導運動訓練處方的優化（Ⅱa類，C級），原因不明呼吸困難的鑑別診斷（Ⅱa類，C級）。適用於慢性心衰患者臨床症狀穩定2周以上，參照《慢性穩定性心力衰竭運動康復中國專家共識》。

8　基因檢測　大多數臨床確診的心衰，常規基因檢測對明確診斷缺乏肯定價值。對於肥厚型心肌病、特發性擴張型心肌病及致心律失常性右室心肌病患者，推薦基因檢測和遺傳諮詢。限制型心肌病和孤立的緻密化不全心肌病亦可能具有遺傳起源，也可考慮基因檢測。

肥厚型心肌病是一種主要經遺傳獲得的常染色體顯性遺傳病，大多數致病基因和突變位於編碼β-肌球蛋白重鏈（MYH7）和心臟肌球蛋白結合蛋白C（MYBPC3）的肌小節基因。擴張型心肌病中50%為特發性，約1/3是遺傳所致。在已檢出的50多個與擴張型心肌病相關的基因中，很多與細胞骨架相關，最常見的是肌聯蛋白基因（TTN）、核纖層蛋白A基因（LMNA）及肌間線蛋白基因（DES）。致心律失常性右室心肌病大多數是由於編碼細胞橋粒的成分基因突變所致。當前發現與此類心肌病相關的10個基因突變，可解釋50%的病例。

9　心肌活檢　推薦用於經規範治療後病情仍快速進展，臨床懷疑心衰是由可治療的特殊病因所致且只能通過心肌活檢明確診斷的患者（Ⅱa類，C級）。有助於區分心肌炎症性或浸潤性病變，如心肌澱粉樣變性、結節病、鉅細胞性心肌炎。不推薦用於心衰患者的常規評價（Ⅲ類，C級）。

10　生活質量（quality of life，QOL）評估　　QOL評估採用心理學量表，對心理健康、軀體健康及社會功能等進行多維度量化評估。QOL量表可分為普適性量表和疾病特異性量表，前者最常使用的是36條簡明健康狀況問卷（36-item short-form health　survey，SF-36）、12條簡明健康狀況問卷（12-item　short-form health survey，SF-12）、6條簡明健康狀況問卷（6-item short-form health survey，SF-6）、世界衛生組織幸福指數-5（World Health Organization-5　well-being index，WHO-5）、歐洲5維健康指數（Europe quality of life 5-dimensional，EQ-5D）。心衰特異性QOL評估工具較常使用的有明尼蘇達心衰生活質量量表（Minnesota living with heart failure questi onnaire，MLHFQ）和堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（Kansas city cardiomyopathy ques tionnaire，KCCQ）。

11　有創性血流動力學檢查　在慢性心衰患者中，右心導管和肺動脈導管檢查適用於：①考慮心臟移植或機械循環支持的重症心衰患者的術前評估（Ⅰ類，C級）；②超聲心動圖提示肺動脈高壓的患者，在瓣膜/結構性心臟病干預治療前評估肺動脈高壓及其可逆性（ Ⅱa類，C級）；③對於規範治療後仍存在嚴重症狀，或血流動力學狀態不清楚的患者，為調整治療方案可考慮行此檢查（Ⅱb類，C級）。

診斷流程

慢性心衰診斷流程見圖1，首先根據病史、體格檢查、心電圖、胸部X線片判斷有無心衰的可能性，通過利鈉肽檢測和超聲心動圖檢查進一步明確是否存在心衰，診斷標準見表1，然後進一步確定心衰的病因和誘因；還需要評估病情的嚴重程度及預後，是否存在併發症及合併症。

HFpEF的診斷依據包括：

①有心衰的典型症狀和體徵。

②LVEF ≥ 50%。

③BNP ＞ 35 pg/ml或NT-proBNP ＞ 125 pg/ml。

④有心臟結構及功能異常的證據，包括左室肥厚和（或）左房擴大；舒張功能異常（ E/e' ≥ 13或平均e' ＜ 9 cm/s）等。

⑤除外肺動脈疾病、先心病、瓣膜性心臟病及心包疾病等。超聲心動圖是目前常用的判斷舒張功能不全的成像技術，但單一參數不足以準確評估，在診斷不明確時，可進行負荷超聲心動圖或有創檢查明確左室充盈壓是否升高。HFpEF的診斷關鍵在於明確基礎心臟病因及排除其他疾病。HFpEF患者往往存在較多合併症，為鑑別診斷帶來一定困難，鑑別診斷包括心臟原因、呼吸系統原因、高輸出狀態及心外容量負荷過重。在肥胖和房顫患者中，若超聲聲窗欠佳，無法準確評估LVEF，應考慮行其他影像學檢查。

預後評估

下列臨床參數與心衰患者的不良預後相關：LVEF下降、利鈉肽水平持續升高、NYHA心功能分級惡化、低鈉血癥、運動峰值耗氧量減少、血細胞比容降低、心電圖QRS波增寬、慢性低血壓、靜息心動過速、腎功能不全、不能耐受常規治療、難治性容量超負荷。

《心力衰竭合理用藥指南》第2版作為《心血管疾病合理用藥系列指南叢書》之一，由霍勇教授擔任總主編，全文已發表於人民衛生出版社《中國醫學前沿雜誌（電子版）》2019年第7期，截至2019年8月5日，圖書版發行31600冊，指南官網累計下載近9000次。

新版指南以心力衰竭的病因及病理生理機制，心力衰竭的診斷與評估為基礎，規定了慢性射血分數降低性心力衰竭、射血分數保留性心力衰竭、右心衰竭、終末期心力衰竭治、心力衰竭併發症、急性心力衰竭等多種心衰形式的合理用藥，對於心衰的規範化診療具有重要意義。希望第2版指南能夠幫助醫生根據患者的病情，基於循證醫學證據，制定恰當的診療策略和方案，選擇恰當、合理的藥物及劑量，改善患者的症狀，減少住院和死亡風險，從而提高我國心衰的整體防控水平，優化醫療資源的使用。

未來，還將通過線上、線下兩種方式將《心力衰竭合理用藥指南》第2版全方位覆蓋到更廣大的基層，造福更多的基層醫生和患者。