精神病患者的用藥依從性現狀

藥物依從性可以定義為一個人為了達到治療目標而遵照醫囑服藥的程度。相反的概念是不依從性，可以在用藥間隔日進行測量。

隨著口服藥物越來越多地用於慢性疾病的治療，患者承擔了更多的疾病治療責任。根據Aronson等人的觀點，“用藥錯誤可以定義為治療過程中的失敗，導致或有可能導致對患者的傷害”。這些用藥錯誤的原因主要包括專業人員與患者之間的溝通問題，或患者當前生活狀況中的健康、經濟或動機因素。

大規模抗精神病藥物臨床試驗的結果令人震驚，18%-70%的患者對精神藥物治療不依從或部分依從。所以說，認為藥物無效而不堅持服藥是精神疾病治療中的一個巨大的挑戰。最簡單的解釋是，由於不完全的依從性/或更快的新陳代謝，處方藥物的血漿水平太低而無法發揮預期的效果。然而，許多以前使用的評估依從性的方法(如問卷調查、藥丸計數和電子系統)可能低估了實際的藥物不依從率。本研究的目的是用血漿水平量化依從性。

方法

對薩爾茨堡帕拉塞爾蘇斯醫科大學(Paracelsus Medical University of Salzburg)精神病學和心理治療診所的所有連續入院患者進行了為期6周的前瞻性研究，這些患者在入院前接受了抗精神病藥物/抗抑鬱藥物治療。這項研究是根據《 2008年赫爾辛基宣言》的道德原則和《 2008年良好臨床實踐》的標準進行的。該研究獲得薩爾茨堡醫學倫理委員會的批准。

根據ICD-10將患者分為三個診斷組進行統計學分析：1、精神分裂症、精神分裂型和妄想障礙(F20-29)，N=55；2、情緒(情感性)障礙(F30-39)，N=60；3、其他ICD-10診斷，N=46。根據已知的入院前給藥方案和平均藥代動力學數據，測定血漿藥物濃度，並與預期水平進行比較。

結果

納入患者中，72例接受單一治療，67人服用兩種藥物，16人服用三種藥物，6人服用四種藥物。161名住院患者中，83名患者(52%)的實際血漿水平低於預期血漿水平的50%(<2倍以下)，而34名(21%)患者的血漿水平高於預期血漿水平的200%(>2倍以上)(p<0.00001, Z=4.44, sign test)。只有44例(27%)患者實際血漿水平在預期血漿水平50-200%之內。分佈嚴重偏向低於預期水平：實際/預期血漿水平比的25%位數為0.14，中位數為0.46，75%位數為1.54。

表1 所有患者的血藥濃度

ICD-10診斷F20-F29的患者服藥依從性低於F30-F39診斷或其他ICD-10診斷的患者(p=0.0013 ，見表2)。相反，與精神分裂症患者（4%）相比，情感性精神障礙患者和其他診斷患者服藥劑量明顯高於處方劑量(分別為33%和26%)。

表2 各診斷組的血藥濃度

Kruskal-Wallis檢驗計算出的H值大於卡方檢驗的H值，H0被拒絕，這表明所有組之間在依從性方面存在顯著差異。Mann-Whitney檢驗顯示以下結果：

•精神分裂症與情感性精神障礙：顯著性；

•精神分裂症與其他所有疾病相比：顯著；

•情感障礙與其他障礙：不顯著(等概率分佈)。

討論

只有27%的患者的實際血漿水平與預期血漿水平相匹配。這些發現表明，對於急性入院患者來說，未達到處方藥預期血漿水平的風險為3：1。研究還顯示，21%的入院者藥物血漿水平高於標準的200%。本組患者中約60%為F30-F39診斷（情感性精神障礙），而F20-F29的患者不到10%。對此的可能解釋是藥物治療無效或情感性精神障礙的具體症狀和主觀痛苦的增加。雖然預期藥物會產生治療作用，但如果實際血漿水平超過了預期水平，則會增加不良副作用的風險。

本研究關注的重點是52%的患者的血漿水平低於預期的50%，可能有兩個主要原因：1、藥物使用依從性差，和/或2、高於平均水平的藥物消除。建議使用治療藥物監測來解決被低估的不依從性問題。

在21％至60％的患者中發現了對抗精神病藥或抗抑鬱藥的不完全依從性或不依從性。其平均值為44%，而在目前的研究中為52%。由基因決定的超快代謝型的清除率約為1-10%。因此，可以合理地假設，血漿水平低於預期的52%的高比率更有可能是依從性差，而不是超快代謝型導致的。

服藥依從性差是精神科住院治療的主要原因。據估計，即使正確用藥，34.3%的精神分裂症患者仍會復發。因此，提高用藥依從性是當前精神病學最重要的目標之一，對精神分裂症的治療尤其重要。心理教育可能是改善依從性的最佳干預策略之一，個體的認知行為干預也可以改善依從性。此外，最近的一項研究表明，動機性訪談可能也是一種有效的策略。

結論

研究顯示，70%的患者的實際血漿水平明顯低於或高於預期水平。與情感障礙患者(47%)或其他精神疾病患者(41%)相比，精神分裂症患者(66%)未按醫囑服藥的比例要高得多。161例患者中，只有27%(44例)的血漿水平達到了基於劑量的預期範圍。

總之，三分之二的精神分裂症患者、一半的情感障礙患者和大約40%的其他精神疾病患者會出現部分依從或不依從的風險。在該研究中，患者未達到預期血藥濃度的風險為3:1。在一半以上的入院患者中，藥物治療干預因藥物未達到預期的血漿水平而受到影響。治療醫生應該意識到，僅僅給病人開處方是遠遠不夠的。為了使藥物發揮最佳效果，患者應保持理想的血漿水平並進行測量。強烈建議通過治療藥物監測對臨床判斷進行補充，實際監測依從性，並進一步優化藥物治療。