選擇性神經根阻滯（Selective Nerve Root Block，SNRB）是在影像設備引導下，對可能引起神經根性疼痛的神經進行穿刺並阻滯的技術，其注射的部位、注射藥物種類與量的大小決定了其對靶神經根診斷與治療的不同作用。

1971年，Macnab^[1]首先報道了在X線引導下應用造影劑顯示神經根走形後，在該區域注射局麻藥進行麻醉，從而確立了當代神經根阻滯的方法。SNRB作為脊柱微創醫生手上的的另一把“刷子”，在臨床定位診斷、疼痛治療方面優勢突出。

現以北京市海淀醫院脊柱微創中心目前應用SNRB的臨床經驗，從適應證、技術操作細節、診斷意義及其優缺點等方面進行闡述。

適應證

1.伴有根性症狀的多節段腰椎間盤突出；

2.症狀體徵定位與MRI定位不符合，神經根變異；

3.神經根交叉支配區域疼痛麻木（感覺、肌力和反射定位不能協助明確定位責任節段時）；

4.內固定術後臨近節段退變引起根性症狀的驗證及治療；

5.椎間孔鏡術後出現根性神經反應，經非甾類藥物鎮痛、激素、脫水等保守治療症狀緩解不佳時的治療；

6.北京市海淀醫院脊柱微創中心經驗：以側隱窩狹窄為主，跛行症狀表現為單側根性症狀，擬行內鏡下椎管減壓者，SNRB可提供神經定位的部分參考依據。

器械及材料

1.穿刺針（圖1）：針長15cm，直徑18g（18 gauge≈1.2mm），針尖帶有斜面，必要時準備直針+彎針（雙針技術）。（此穿刺針適用於：中等體型，L1-L4出口神經根封閉。對於L5出口根封閉造影(斜行穿刺)或肥胖體型患者，則應使用18cm甚至更長的針）；

2.造影劑：碘海醇（碘過敏者禁用）；

3.局麻及封閉：1%利多卡（20ml）+類固醇（曲安奈德）；

4.術區消毒：常規術區消毒鋪巾（暴露範圍為目標椎體上下各2個節段），嚴格無菌操作；

5.術中心電監護；

6.使用不同大小的注射器以區分（北京市海淀醫院脊柱微創中心常用5ml注射器-造影劑，10ml注射器-局麻藥，20ml注射器-封閉藥物）。

手術注意事項

1.術前應詳細查體，重點記錄可誘發出患者症狀的體位或查體方法；

2.患者處於輕度鎮靜或無鎮靜狀態；

3.選擇患者症狀側或疼痛較為嚴重的一側進行穿刺，穿刺過程中刺激神經根觀察並記錄患者疼痛性質和部位；

4.神經根封閉時注射0.5ml即可，神經根封閉範圍與造影劑彌散範圍相關，避免過多注射的麻藥進入椎管引起全脊麻；

5.術後1小時臥床休息。

手術技巧

1.患者俯臥位，調整C臂於標準位置（同椎間盤造影術，圖1）：

①側位：椎間隙的上下終板儘可能和C臂的X射線水平，呈現“一字影”，雙側椎弓根重疊，清晰顯示椎間孔結構；②前後位透視下將棘突置於椎體正中線上。

圖1

2.穿刺入針點的選擇（同椎間盤造影術，圖2）：

圖2

術中透視定位時機：

①自皮膚穿刺點以40°-45°角穿刺進針至骨性結構時，透視正側位：使針尖位於關節突關節上；（圖3-A,B）

②針尖斜面面向上關節突外側，滑過上關節突外側進入椎間孔，側位透視：針尖位於椎間孔上三分之一；（圖3-C）

③針尖在該區域進行探查，引出患者患肢放射痛症狀時透視正位，避免針尖超過椎弓根投影內側緣，從而避免進入椎管導致椎管內麻醉；

④注射0.5ml造影劑^[2]，正側位觀察造影劑彌散形態與出口根走形方向一致。（圖3-D,E）

圖3

診斷意義

1.造影劑沿出口根形態分佈，針尖刺激神經根時複製出患者下肢放射痛（主要是疼痛區域），封閉後疼痛緩解，考慮患者疼痛來源於此神經根，此時需考慮該神經根走行節段受壓或出口節段受壓；

2.造影劑沿出口根形態分佈，刺激神經根時未複製出疼痛（主要是疼痛區域），考慮該神經非責任神經，且封閉後無緩解，則需進一步尋找致痛原因；

3.如未能精確刺激到出口神經根，但椎間孔區域注射封閉藥物後症狀減輕50%以上，也能提示該處為責任神經；

4.對於單側根性症狀為主的腰椎管狹窄症患者，行SNRB後建議其臥床休息1小時後下地行走，觀察疼痛緩解情況，若疼痛症狀減輕50%以上，可考慮在狹窄節段行手術減壓，其術後效果常滿意；

5.對於PELD術後神經根炎症反應患者，封閉可以在明確節段的同時，局部封閉緩解神經根炎症；

6.穿刺時若出現典型的根性症狀，而在X線上未到達椎間孔區域時，優先以症狀判定出口神經根位置。

侷限性

1.進行神經根激發試驗時，因針尖刺激神經根，尤其是神經局部壓力本身較大時，可能會造成神經損傷。

2.若行走根和出口根同時受累，僅僅封閉出口根難以決定手術節段，需配合症狀、核磁上出口根與突出物的關係進行綜合判定；術前術後查體（如椎間孔擠壓試驗、直腿抬高等）可能有一些的鑑別診斷意義；不能明確定位時，內鏡手術時需同時處理兩個部位，甚至開放手術徹底減壓。

3.患者對局麻藥代謝快慢不同，其術後症狀復現的時間也不盡相同。

案例分享

CASE 1

一般情況：患者，男，72歲，主因“腰痛伴左髖部及大腿前方至左膝前放射痛間斷髮作10月餘，因久坐加重1月餘”。

查體：患者左下肢屈曲強迫體位。L3-5左側棘突旁壓痛（+），L3-5左側叩擊時可誘發左下肢放射痛。左下肢直腿抬高30°陽性，左側股牽拉試驗（+），左足背感覺稍稍減退。病理徵陰性。

入院診斷：腰椎間盤突出症（L3-S1）；腰椎管狹窄症；左腎輸尿管惡性腫瘤術後；慢性乙型肝炎；高血壓3級（極高危）；冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

困惑：患者存在多節段腰椎間盤突出，同時神經根定位存在混雜，同時患者年齡大、基礎疾病多、一般身體狀況較弱，大開放減壓手術耐受性差，但因疼痛劇烈，患者強烈要求手術治療，解除疼痛。

圖4 術前MRI

根據主訴、查體、輔助檢查，術前需要明確致痛節段。首先，予患者局麻下行腰椎間盤造影（L2/3,L3/4,L4/5）（圖5），在L3/4節段注射造影劑約2ml時，誘發出患者下腰痛症狀，繼續注射造影劑增加盤內壓力後複製出左下肢放射痛，考慮該節段椎管空間狹小，遂予L4/5節段左椎間孔行L4出口神經根選擇性神經根封閉，後患者左下肢疼痛明顯緩解。

圖5

患者約2天后左下肢疼痛復現，遂於局麻下為患者實施了L3/4經皮內鏡下腰椎間盤切除術，術中發現神經根與纖維環粘連，鬆解粘連，術後患者疼痛得到完全緩解。左側直腿抬高試驗與股神經牽拉試驗轉陰。術前後核磁可見該節段神經壓迫解除。（圖6）

圖6

CASE 2

一般情況：患者，男，56歲，主因“間斷腰痛30年，加重伴左下肢間歇性跛行2月餘”入院。

患者30年前無明顯誘因出現下腰部疼痛，2月前無明顯誘因出現左臀部、大腿外側、小腿外側至足背外側行走約200米後疼痛，彎腰休息後緩解，MRI提示“腰椎管狹窄症”，入院行2周保守對症治療後疼痛緩解出院。1個月後，患者再次就診於門診，此次行走約50m即出現左下肢放射痛，位置同前。

查體：視觸動量等檢查均無明顯陽性體徵，病理徵、四肢腱反射等神經查體均正常。核磁提示：L3/4、L4/5椎管狹窄，L3/4纖維環HIZ，L4/5左側隱窩狹窄，L5/S1纖維環HIZ。腰椎穩定性可。（圖7）

入院診斷：腰椎管狹窄症（L3/4、L4/5）；高血壓2級。

圖7

圖8

困惑：L3-5節段椎管狹窄，纖維環存在HIZ，腰痛來源不明。患者症狀為狹窄，查體未誘發出明顯陽性體徵，無法精確定位責任節段。為保證手術效果，開放手術需解除L3-5兩個節段狹窄，創傷相對較大。患者對開放手術牴觸，要求微創治療。

解決方案（圖9）：

①腰椎間盤造影L3/4：注射2.5ml造影劑後，造影劑沿HIZ向椎管內滲漏，但未誘發下腰痛或放射痛；

②腰椎間盤造影L4/5：注射2.5ml造影劑後，造影劑在間盤內分層，誘發出下腰痛，複製出輕度的左下肢放射痛；

③L5出口根造影：穿刺針刺激出口根，複製出明顯相同部位的放射痛，局部注射造影劑0.5ml[2]，沿出口根走行顯影，局部注射局麻藥+類固醇封閉，患者疼痛緩解。下床行走約200m後，未出現間歇性跛行症狀。患者要求暫保守治療出院。

④因患者應用局麻及類固醇止痛、緩解炎症，驗證性試驗同時，具有治療作用，如患者症狀復現，可擇期行L4/5節段內鏡下單側入路雙側減壓術或單節段MIS-TLIF進行椎管減壓。

圖9

參考文獻