引用本文:
丁乃清, 魏嘉, 陳仿軍, 蘇舒, 劉寶瑞. 胃癌免疫治療臨床研究進展[J]. 腫瘤綜合治療電子雜誌, 2018, 4(2): 1-5.
丁乃清，魏嘉，陳仿軍，蘇舒，劉寶瑞（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 腫瘤中心 南京大學臨床腫瘤研 究所，南京 210008）
【摘要】 胃癌發病率高、預後差，缺乏有效的治療方法。近年來，腫瘤免疫治療取得了突破性進展，為腫瘤治療帶來了革命 性改變，也給惡性腫瘤患者帶來了新希望。目前，程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/ 程序性死亡 蛋白配體1（programmed death-ligand 1，PD-L1）單抗已被獲批用於胃癌的治療，多項腫瘤疫苗、過繼性細胞療法治療胃癌 的臨床試驗也在進行中，本文對胃癌免疫治療臨床研究進展進行綜述。
【關鍵詞】 胃癌；免疫治療；程序性死亡蛋白1/ 程序性死亡蛋白配體1 單抗；過繼性細胞療法；腫瘤疫苗
胃癌是世界發病率最高的惡性腫瘤之一，是世 界第二大主要癌症相關死亡原因[1]。胃癌初期症狀 隱匿，60% 以上患者就診時即為局部晚期或進展期， 5 年生存率僅為2% ～ 15%[2]。目前，胃癌的治療 仍以傳統手術、化療為主。隨著對腫瘤發生發展分 子機制研究的進一步深入，胃癌分子靶向治療的研 究也取得了一定進展，以人類表皮生長因子受體-2 （human epiderma1 receptor-2，HER-2）為靶點的—— Herceptin 以及廣譜抗血管生成藥物——Apatinib、 Ramucirumab 相繼獲批用於進展期胃癌的治療，但胃癌的靶向治療遠遠落後於肺癌、乳腺癌、腸癌等西方常見病，且胃癌異質性高、可選擇靶點少，因此亟需新的治療方法[3-5]。
近二十年來，研究者們努力嘗試利用機體自身 的免疫功能對抗腫瘤，這種治療策略被稱為腫瘤免 疫療法。其目的是通過增強機體自身的抗腫瘤免疫 應答，或外源性地補充抗腫瘤免疫活性細胞或藥物， 從而達到治療效果。以免疫檢查點阻斷、腫瘤浸潤 性淋巴細胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）、 嵌合抗原受體T 細胞（chimeric antigen rece ptor T cells，CAR-T）及T 細胞受體嵌合型T 細胞（T cell receptor-modified T cell，TCR-T）在內的免疫療法在 多種腫瘤的治療中均取得了一定療效[6]，在胃癌的 治療中也進行了初步探索及應用[7,8]。本文對胃癌免疫治療臨床研究進展進行綜述。
1 免疫檢查點阻斷療法
免疫細胞發揮特異性殺傷腫瘤的基礎是能有效 識別腫瘤細胞表面抗原，並在細胞表面第二正性共 刺激分子的共同作用下，對錶達抗原的靶細胞發揮 靶向殺傷作用。然而，除正性共刺激分子外，T 細 胞的活化還受負性共刺激分子（即免疫檢查點）的 調控作用。腫瘤細胞往往通過下調正性共刺激分子 的表達水平，上調負性共刺激分子的表達水平，抑 制T 細胞的活化過程，發生免疫逃逸[9]。
免疫檢查點阻斷療法利用可特異性結合在腫瘤 細胞或免疫細胞表面免疫檢查點的單克隆抗體，阻 斷抑制性分子發揮作用，刺激免疫系統重新活化以 殺傷腫瘤細胞，是近5 年內新興的免疫療法。在 眾多的免疫檢查點中，細胞毒T 淋巴細胞相關抗原4 （cytotoxic Tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、 PD-1/PD-L1 是目前研究最多、療效最佳的靶點， PD-1/PD-L1 抗體甚至一度被譽為“抗癌神藥”。自 2014 年7 月，首個PD-1 抑制劑在日本獲批上市後， 截至目前為止，已有5 種PD-1/PD-L1 抑制劑在歐 美十幾個國家上市，被用於治療惡性黑色素瘤、非 小細胞肺癌、肝癌、胃癌、腎癌以及所有微衛星 高度不穩定（high level of microsatellite instability， MSI-H）的實體瘤等多種類型腫瘤。研究發現，特 異性阻斷PD-1/PD-L1 在不同類型實體瘤的臨床治 療中應答率為20% ～ 40%，在血液系統腫瘤，如 晚期霍奇金淋巴瘤中的總緩解率為87%[10,11]。PD-1 抑制劑的出現，將晚期惡性黑色素瘤的生存率由 15% 提高至35% 左右，將晚期非小細胞肺癌的生 存率由5% 提高至15% 左右[12,13]。
然而，免疫檢查點阻斷療法在胃癌的研究中起步 較晚，直至2015 年才有首個陽性臨床試驗結果報 道[14]。此外，研究顯示，單用PD-1/PD-L1 抗體治 療胃癌的有效率低[15]。一項在亞洲人群中開展的 Ⅲ期研究ATTRACTION-02（NCT02267343）表明， 應用PD-1 單抗Nivolumab 治療的患者中位生存期僅 由4.1 個月延長至5.3 個月[15,16] ；KEYNOTE-059 研 究中，Pembrolizumab 單藥治療有效率僅為11.5% ； JAVELIN 研究（NCT01772004）中，抗PD-L1 藥物Avelumab 單藥治療有效率也僅為15%。提示篩選 目標人群、有選擇性地聯合用藥，可能是提高胃癌 治療效果的途徑。
2014 年，癌症基因組圖譜（the cancer genome atlas，TCGA）計劃根據胃癌分子病理特徵，提出 胃癌新的分子分型：EBV 感染的EBV 陽性型、微 衛星不穩定（microsatellite instability，MSI） 型、 染色體不穩定（chromosomal instability，CIN）型 以及基因組穩定（genomically stable，GS）型。臨 床實踐表明，PD-L1 高表達、MSI、腫瘤突變負荷 （tumor mutation burden，TMB）高以及腫瘤組織高 TIL 水平是預測PD-1 有效的主要因素[17,18]。目前， PD-1 單抗Pembrolizumab 已在歐美獲批用於治療 MSI 陽性的晚期胃癌；PD-1 單抗Nivolumab 獲批 用於治療至少2 種其他常規治療失敗的晚期胃癌。 近日，美國國家癌症中心官方雜誌JNCI 報道了1 個案例：1 例EBV 陽性的胃癌患者經多線治療失 敗後，接受了PD-L1 抗體治療，超過24 個療程 的治療後，患者不僅症狀得到了大幅改善，而且 腫瘤已絕大部分緩解。對患者進行基因檢測及病 理標本分析，發現其MSI 陰性、TMB 不高，但 EBV 感染陽性、腫瘤組織中淋巴細胞較多[19]。提 示EBV 感染陽性也可能是預測PD-1 抗體治療效 果的指標之一。目前，Clinical Trial 官網已經注 冊的針對EBV 陽性胃癌PD-1/PD-L1 單抗治療的 臨床試驗有3 項（NCT03257163、NCT02589496、 NCT02951091）。此外，我們中心也開展了針對Ⅳ期 EBV 陽性胃癌患者的CRISPR/Cas9 介導的PD-1 基因 敲除的T 細胞療法（NCT03044743）。可以預測，這 些臨床試驗的開展將有助於篩選更多PD-1/PD-L1 阻 斷劑治療有效的胃癌分子病理類型，使更多晚期胃 癌患者從免疫治療中獲益。
2 過繼性細胞療法
體外活化、擴增自身免疫細胞治療惡性腫瘤 始於20 世紀80 年代。最早出現的是淋巴因子激 活的殺傷細胞（lymphokine-activated killer cells， LAK）、樹突狀細胞聯合細胞因子誘導的殺傷細 胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK） 以及細胞因子誘導的殺傷細胞（cytokine-induced killer，CIK）。但是這類細胞缺少抗原特異性，不 能特異性識別和殺傷腫瘤細胞，已逐漸被取代[20,21]。 1988 年，Rosenberg 等[21] 首次報道了由腫瘤患者 腫瘤手術標本中分離出TILs，由於這些淋巴細胞 中含有一定數量的腫瘤反應性T 細胞，因此，經 白介素（interleukin，IL）-2 等細胞因子活化擴增後， 其體外抗腫瘤效率較LAK 提高50 ～ 100 倍。1 例 惡性黑色素瘤廣泛轉移的患者接受TILs 治療後， 獲得了明顯緩解[22]。由此，“免疫細胞過繼回輸治 療”在腫瘤學界獲得了廣泛關注和認可，並先後在 惡性黑色素瘤、肺癌、腎癌等疾病中取得了確切的 療效。然而，有關胃癌TILs 療法的臨床試驗並不多。 2002 年一項臨床研究顯示，將過繼回輸腫瘤相關 淋巴細胞（tumor associated lymphocytes，TAL）聯 合化療應用於晚期胃癌患者，其臨床有效率較單獨 化療組並無差異，僅中位生存期由8.3 個月延長至 11.5 個月[23]。提示對於胃癌的治療，單純體外擴 增殺傷細胞而不引入特異性抗原來激活效應細胞， 其體內作用並不理想。此外，TILs 存在於多數腫 瘤中，獲取困難；體外擴增耗時長、技術要求高； 反覆刺激擴增後T 細胞多呈終末分化甚至耗竭狀 態，以致細胞活力差、抗腫瘤作用不能持久；製備 過程高度個體化，難以批量生產等問題。因此，盡 管TILs 在部分腫瘤中有高達50% 的應答率，但未 能在臨床上獲得廣泛應用[24,25]。
近年來，伴隨基因工程的發展，基因工程改 造的細胞——TCR-T 和CAR-T 逐漸進入腫瘤研究 者的視野。Rosenberg 在TILs 治療惡性黑色素瘤中 發現，TILs 針對某些特定抗原的T 細胞具有潛在 的療效。因此，研究組從1 例惡性黑色素瘤患者 TILs 克隆中選取2 個對MART-1/HLAA*02（A2） 有親和力的T 細胞克隆DMF4、DMF5，測序分析其T 細胞受體（T cell receptor，TCR）序列，並藉助逆轉錄病毒將DMF4 的TCR 基因序列導入患者 外周血T 細胞中，首次構建了HLAA*02（A2）限 制性的靶向MART-1 的TCR-T。該方法彌補了既 往過繼性細胞療法在腫瘤抗原特異性弱這方面的 缺陷，避免了TILs 複雜的分離過程，且改造後的 T 細胞在抗原特異性激活後，可以在體內迅速活化擴增，發揮持久強效的抗腫瘤作用。初步臨床試驗結果發表於2006 年，12 例黑色素瘤患者中2 例 有治療響應[26,27]。隨後，靶向Gp100、CEA、NYESO- 1、MAGE-A3 等靶點的TCR-T 臨床試驗陸續 完成[28-30]。其中，靶向NY-ESO-1 的TCR-T 療法在 惡性黑色素瘤、滑膜細胞瘤及多發性骨髓瘤中分別取 得了55%、61% 及80% 的響應率[31-33]。針對膀胱癌、 肺癌、肝癌、食管癌等實體瘤的TCR-T 臨床試驗正 在進行中。胃癌的TCR-T 療法仍處於起步階段，目 前在Clinical Trial 官網上，只有1 項以RASG12V 為靶點的臨床試驗（NCT03190941）。
依託基因工程技術改造的過繼性細胞療法的 另一種模式——CAR-T，針對的是細胞表面抗原， 以CD19 為靶點的CAR-T 在血液腫瘤中取得了 高達91% 的完全緩解率，引發了人們對免疫治療 關注的熱潮，被譽為有望攻克腫瘤的顛覆性新技 術[34]。2017 年，諾華公司的Kymriah 以及Kite 制 藥的Yescarta 相繼獲批用於血液系統腫瘤的治療， 成為過繼性細胞療法具有革命意義的突破。儘管 CAR-T 在血液系統腫瘤的治療中大放異彩，但其 在實體瘤領域仍舉步維艱。2015 年美國臨床腫瘤 學會（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 年會報道利用HER-2 CAR-T 治療19 例HER-2 ＋ 肉瘤患者，僅4 例患者病情穩定，19 例患者的中 位生存期為10.3 個月。2016 年9 月公佈的一項靶向 表皮生長因子受體（epithelial growth factor receptor， EGFR）的CAR-T 治療EGFR 陽性實體瘤的Ⅰ～Ⅱ期 臨床試驗結果顯示：17 例非小細胞肺癌中2 例部分 應答，5 例膽管癌患者中2 例完全應答、1 例部分應答， 1 例胰腺癌患者部分應答，1 例腎細胞癌患者病情穩 定[35-38]。截至2017 年，已完成的實體瘤的CAR-T 臨床試驗有8 項，但未呈現令人滿意的臨床療效。 針對胃癌的治療，CAR-T 也才剛剛開始，截至目前， 美國Clinical Trial 官網上註冊的治療胃癌的CAR-T 臨床試驗僅有5 項（表1），其中中國申請4 項，且均 處於患者招募階段，靶點也僅限於EpCAM、MUC1、 HER-2、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen， CEA）這幾類腫瘤相關抗原。因此，對於包括胃癌 在內的實體瘤的CAR-T 療法仍有很長的路要走。
3 腫瘤疫苗
通過活化擴增患者體內腫瘤反應性T 細胞， 激發其抗腫瘤免疫應答的腫瘤疫苗，屬於主動抗腫 瘤免疫範疇。根據疫苗形式不同可分為腫瘤細胞疫 苗、肽疫苗、核酸疫苗、DC 疫苗。雖然腫瘤疫苗 已有長達30 年的研究歷史，但截至目前，僅DC 疫苗Provenge 獲FDA 批准用於前列腺癌的治療。
伴隨新一代測序技術的應用，上千種腫瘤抗原 被相繼發現。根據腫瘤抗原的特異性不同，可分為 在腫瘤組織高表達、正常組織表達水平較低的腫瘤 相關抗原，腫瘤細胞基因突變產生的或致瘤病毒整 合進基因組產生的僅在腫瘤組織中表達的新抗原以 及僅在睪丸和腫瘤組織中表達的癌睪抗原。新抗原 以及癌睪抗原的腫瘤特異性高、免疫原性強，被認 為是腫瘤治療的理想靶點。一項關於癌睪抗原肽 MAGE-A3 負載DC 治療晚期胃癌的臨床試驗中， 4 例患者檢出針對MAGE-A3 的抗原特異性T 細胞， 並且3 例患者出現了一定程度的腫瘤縮小[39]。
由於腫瘤組織中免疫抑制性微環境的存在以 及部分腫瘤細胞主要組織相容性複合體（major histocompatibility complex，MHC）分子表達缺失， 單一腫瘤疫苗治療效果有限，往往需要聯合其他療 法以提高療效。在一項化療聯合胃泌素抗原肽疫苗 治療胃癌的Ⅱ期臨床試驗中，聯合組患者中位生存 時間較單獨化療組顯著延長（10.3 個月∶ 3.8 個月）； 在化療聯合VEGFR1/VEGFR2 疫苗的臨床試驗中， 55% 患者達到部分緩解。
儘管部分疫苗的臨床試驗取得了一定效果，但 總體上胃癌疫苗治療的臨床客觀反應率仍較低，個 體化篩選優勢抗原、選擇最佳疫苗形式以及佐劑、採用有效聯合治療模式，是未來腫瘤疫苗改進的方 向和趨勢。
胃癌是發病率和死亡率極高的惡性腫瘤，儘管 以PD-1 單抗為代表的免疫檢查點阻斷療法在胃癌 的治療中初見成效，但胃癌的免疫治療仍處於起步階 段。如何選擇合適的標誌物篩選最佳患者進行治療、 如何選擇最佳聯合治療方案以及如何評判免疫治療效 果，是目前胃癌免疫治療迫切需要解決的問題。
利益衝突：無
參考文獻（略）
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