引用本文:
丁乃清, 魏嘉, 陈仿军, 苏舒, 刘宝瑞. 胃癌免疫治疗临床研究进展[J]. 肿瘤综合治疗电子杂志, 2018, 4(2): 1-5.
丁乃清，魏嘉，陈仿军，苏舒，刘宝瑞（南京大学医学院附属鼓楼医院 肿瘤中心 南京大学临床肿瘤研 究所，南京 210008）
【摘要】 胃癌发病率高、预后差，缺乏有效的治疗方法。近年来，肿瘤免疫治疗取得了突破性进展，为肿瘤治疗带来了革命 性改变，也给恶性肿瘤患者带来了新希望。目前，程序性死亡蛋白1（programmed cell death protein 1，PD-1）/ 程序性死亡 蛋白配体1（programmed death-ligand 1，PD-L1）单抗已被获批用于胃癌的治疗，多项肿瘤疫苗、过继性细胞疗法治疗胃癌 的临床试验也在进行中，本文对胃癌免疫治疗临床研究进展进行综述。
【关键词】 胃癌；免疫治疗；程序性死亡蛋白1/ 程序性死亡蛋白配体1 单抗；过继性细胞疗法；肿瘤疫苗
胃癌是世界发病率最高的恶性肿瘤之一，是世 界第二大主要癌症相关死亡原因[1]。胃癌初期症状 隐匿，60% 以上患者就诊时即为局部晚期或进展期， 5 年生存率仅为2% ～ 15%[2]。目前，胃癌的治疗 仍以传统手术、化疗为主。随着对肿瘤发生发展分 子机制研究的进一步深入，胃癌分子靶向治疗的研 究也取得了一定进展，以人类表皮生长因子受体-2 （human epiderma1 receptor-2，HER-2）为靶点的—— Herceptin 以及广谱抗血管生成药物——Apatinib、 Ramucirumab 相继获批用于进展期胃癌的治疗，但胃癌的靶向治疗远远落后于肺癌、乳腺癌、肠癌等西方常见病，且胃癌异质性高、可选择靶点少，因此亟需新的治疗方法[3-5]。
近二十年来，研究者们努力尝试利用机体自身 的免疫功能对抗肿瘤，这种治疗策略被称为肿瘤免 疫疗法。其目的是通过增强机体自身的抗肿瘤免疫 应答，或外源性地补充抗肿瘤免疫活性细胞或药物， 从而达到治疗效果。以免疫检查点阻断、肿瘤浸润 性淋巴细胞（tumor-infiltrating lymphocytes，TILs）、 嵌合抗原受体T 细胞（chimeric antigen rece ptor T cells，CAR-T）及T 细胞受体嵌合型T 细胞（T cell receptor-modified T cell，TCR-T）在内的免疫疗法在 多种肿瘤的治疗中均取得了一定疗效[6]，在胃癌的 治疗中也进行了初步探索及应用[7,8]。本文对胃癌免疫治疗临床研究进展进行综述。
1 免疫检查点阻断疗法
免疫细胞发挥特异性杀伤肿瘤的基础是能有效 识别肿瘤细胞表面抗原，并在细胞表面第二正性共 刺激分子的共同作用下，对表达抗原的靶细胞发挥 靶向杀伤作用。然而，除正性共刺激分子外，T 细 胞的活化还受负性共刺激分子（即免疫检查点）的 调控作用。肿瘤细胞往往通过下调正性共刺激分子 的表达水平，上调负性共刺激分子的表达水平，抑 制T 细胞的活化过程，发生免疫逃逸[9]。
免疫检查点阻断疗法利用可特异性结合在肿瘤 细胞或免疫细胞表面免疫检查点的单克隆抗体，阻 断抑制性分子发挥作用，刺激免疫系统重新活化以 杀伤肿瘤细胞，是近5 年内新兴的免疫疗法。在 众多的免疫检查点中，细胞毒T 淋巴细胞相关抗原4 （cytotoxic Tlymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）、 PD-1/PD-L1 是目前研究最多、疗效最佳的靶点， PD-1/PD-L1 抗体甚至一度被誉为“抗癌神药”。自 2014 年7 月，首个PD-1 抑制剂在日本获批上市后， 截至目前为止，已有5 种PD-1/PD-L1 抑制剂在欧 美十几个国家上市，被用于治疗恶性黑色素瘤、非 小细胞肺癌、肝癌、胃癌、肾癌以及所有微卫星 高度不稳定（high level of microsatellite instability， MSI-H）的实体瘤等多种类型肿瘤。研究发现，特 异性阻断PD-1/PD-L1 在不同类型实体瘤的临床治 疗中应答率为20% ～ 40%，在血液系统肿瘤，如 晚期霍奇金淋巴瘤中的总缓解率为87%[10,11]。PD-1 抑制剂的出现，将晚期恶性黑色素瘤的生存率由 15% 提高至35% 左右，将晚期非小细胞肺癌的生 存率由5% 提高至15% 左右[12,13]。
然而，免疫检查点阻断疗法在胃癌的研究中起步 较晚，直至2015 年才有首个阳性临床试验结果报 道[14]。此外，研究显示，单用PD-1/PD-L1 抗体治 疗胃癌的有效率低[15]。一项在亚洲人群中开展的 Ⅲ期研究ATTRACTION-02（NCT02267343）表明， 应用PD-1 单抗Nivolumab 治疗的患者中位生存期仅 由4.1 个月延长至5.3 个月[15,16] ；KEYNOTE-059 研 究中，Pembrolizumab 单药治疗有效率仅为11.5% ； JAVELIN 研究（NCT01772004）中，抗PD-L1 药物Avelumab 单药治疗有效率也仅为15%。提示筛选 目标人群、有选择性地联合用药，可能是提高胃癌 治疗效果的途径。
2014 年，癌症基因组图谱（the cancer genome atlas，TCGA）计划根据胃癌分子病理特征，提出 胃癌新的分子分型：EBV 感染的EBV 阳性型、微 卫星不稳定（microsatellite instability，MSI） 型、 染色体不稳定（chromosomal instability，CIN）型 以及基因组稳定（genomically stable，GS）型。临 床实践表明，PD-L1 高表达、MSI、肿瘤突变负荷 （tumor mutation burden，TMB）高以及肿瘤组织高 TIL 水平是预测PD-1 有效的主要因素[17,18]。目前， PD-1 单抗Pembrolizumab 已在欧美获批用于治疗 MSI 阳性的晚期胃癌；PD-1 单抗Nivolumab 获批 用于治疗至少2 种其他常规治疗失败的晚期胃癌。 近日，美国国家癌症中心官方杂志JNCI 报道了1 个案例：1 例EBV 阳性的胃癌患者经多线治疗失 败后，接受了PD-L1 抗体治疗，超过24 个疗程 的治疗后，患者不仅症状得到了大幅改善，而且 肿瘤已绝大部分缓解。对患者进行基因检测及病 理标本分析，发现其MSI 阴性、TMB 不高，但 EBV 感染阳性、肿瘤组织中淋巴细胞较多[19]。提 示EBV 感染阳性也可能是预测PD-1 抗体治疗效 果的指标之一。目前，Clinical Trial 官网已经注 册的针对EBV 阳性胃癌PD-1/PD-L1 单抗治疗的 临床试验有3 项（NCT03257163、NCT02589496、 NCT02951091）。此外，我们中心也开展了针对Ⅳ期 EBV 阳性胃癌患者的CRISPR/Cas9 介导的PD-1 基因 敲除的T 细胞疗法（NCT03044743）。可以预测，这 些临床试验的开展将有助于筛选更多PD-1/PD-L1 阻 断剂治疗有效的胃癌分子病理类型，使更多晚期胃 癌患者从免疫治疗中获益。
2 过继性细胞疗法
体外活化、扩增自身免疫细胞治疗恶性肿瘤 始于20 世纪80 年代。最早出现的是淋巴因子激 活的杀伤细胞（lymphokine-activated killer cells， LAK）、树突状细胞联合细胞因子诱导的杀伤细 胞（dendritic cell-cytokine induced killer，DC-CIK） 以及细胞因子诱导的杀伤细胞（cytokine-induced killer，CIK）。但是这类细胞缺少抗原特异性，不 能特异性识别和杀伤肿瘤细胞，已逐渐被取代[20,21]。 1988 年，Rosenberg 等[21] 首次报道了由肿瘤患者 肿瘤手术标本中分离出TILs，由于这些淋巴细胞 中含有一定数量的肿瘤反应性T 细胞，因此，经 白介素（interleukin，IL）-2 等细胞因子活化扩增后， 其体外抗肿瘤效率较LAK 提高50 ～ 100 倍。1 例 恶性黑色素瘤广泛转移的患者接受TILs 治疗后， 获得了明显缓解[22]。由此，“免疫细胞过继回输治 疗”在肿瘤学界获得了广泛关注和认可，并先后在 恶性黑色素瘤、肺癌、肾癌等疾病中取得了确切的 疗效。然而，有关胃癌TILs 疗法的临床试验并不多。 2002 年一项临床研究显示，将过继回输肿瘤相关 淋巴细胞（tumor associated lymphocytes，TAL）联 合化疗应用于晚期胃癌患者，其临床有效率较单独 化疗组并无差异，仅中位生存期由8.3 个月延长至 11.5 个月[23]。提示对于胃癌的治疗，单纯体外扩 增杀伤细胞而不引入特异性抗原来激活效应细胞， 其体内作用并不理想。此外，TILs 存在于多数肿 瘤中，获取困难；体外扩增耗时长、技术要求高； 反复刺激扩增后T 细胞多呈终末分化甚至耗竭状 态，以致细胞活力差、抗肿瘤作用不能持久；制备 过程高度个体化，难以批量生产等问题。因此，尽 管TILs 在部分肿瘤中有高达50% 的应答率，但未 能在临床上获得广泛应用[24,25]。
近年来，伴随基因工程的发展，基因工程改 造的细胞——TCR-T 和CAR-T 逐渐进入肿瘤研究 者的视野。Rosenberg 在TILs 治疗恶性黑色素瘤中 发现，TILs 针对某些特定抗原的T 细胞具有潜在 的疗效。因此，研究组从1 例恶性黑色素瘤患者 TILs 克隆中选取2 个对MART-1/HLAA*02（A2） 有亲和力的T 细胞克隆DMF4、DMF5，测序分析其T 细胞受体（T cell receptor，TCR）序列，并借助逆转录病毒将DMF4 的TCR 基因序列导入患者 外周血T 细胞中，首次构建了HLAA*02（A2）限 制性的靶向MART-1 的TCR-T。该方法弥补了既 往过继性细胞疗法在肿瘤抗原特异性弱这方面的 缺陷，避免了TILs 复杂的分离过程，且改造后的 T 细胞在抗原特异性激活后，可以在体内迅速活化扩增，发挥持久强效的抗肿瘤作用。初步临床试验结果发表于2006 年，12 例黑色素瘤患者中2 例 有治疗响应[26,27]。随后，靶向Gp100、CEA、NYESO- 1、MAGE-A3 等靶点的TCR-T 临床试验陆续 完成[28-30]。其中，靶向NY-ESO-1 的TCR-T 疗法在 恶性黑色素瘤、滑膜细胞瘤及多发性骨髓瘤中分别取 得了55%、61% 及80% 的响应率[31-33]。针对膀胱癌、 肺癌、肝癌、食管癌等实体瘤的TCR-T 临床试验正 在进行中。胃癌的TCR-T 疗法仍处于起步阶段，目 前在Clinical Trial 官网上，只有1 项以RASG12V 为靶点的临床试验（NCT03190941）。
依托基因工程技术改造的过继性细胞疗法的 另一种模式——CAR-T，针对的是细胞表面抗原， 以CD19 为靶点的CAR-T 在血液肿瘤中取得了 高达91% 的完全缓解率，引发了人们对免疫治疗 关注的热潮，被誉为有望攻克肿瘤的颠覆性新技 术[34]。2017 年，诺华公司的Kymriah 以及Kite 制 药的Yescarta 相继获批用于血液系统肿瘤的治疗， 成为过继性细胞疗法具有革命意义的突破。尽管 CAR-T 在血液系统肿瘤的治疗中大放异彩，但其 在实体瘤领域仍举步维艰。2015 年美国临床肿瘤 学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO） 年会报道利用HER-2 CAR-T 治疗19 例HER-2 ＋ 肉瘤患者，仅4 例患者病情稳定，19 例患者的中 位生存期为10.3 个月。2016 年9 月公布的一项靶向 表皮生长因子受体（epithelial growth factor receptor， EGFR）的CAR-T 治疗EGFR 阳性实体瘤的Ⅰ～Ⅱ期 临床试验结果显示：17 例非小细胞肺癌中2 例部分 应答，5 例胆管癌患者中2 例完全应答、1 例部分应答， 1 例胰腺癌患者部分应答，1 例肾细胞癌患者病情稳 定[35-38]。截至2017 年，已完成的实体瘤的CAR-T 临床试验有8 项，但未呈现令人满意的临床疗效。 针对胃癌的治疗，CAR-T 也才刚刚开始，截至目前， 美国Clinical Trial 官网上注册的治疗胃癌的CAR-T 临床试验仅有5 项（表1），其中中国申请4 项，且均 处于患者招募阶段，靶点也仅限于EpCAM、MUC1、 HER-2、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen， CEA）这几类肿瘤相关抗原。因此，对于包括胃癌 在内的实体瘤的CAR-T 疗法仍有很长的路要走。
3 肿瘤疫苗
通过活化扩增患者体内肿瘤反应性T 细胞， 激发其抗肿瘤免疫应答的肿瘤疫苗，属于主动抗肿 瘤免疫范畴。根据疫苗形式不同可分为肿瘤细胞疫 苗、肽疫苗、核酸疫苗、DC 疫苗。虽然肿瘤疫苗 已有长达30 年的研究历史，但截至目前，仅DC 疫苗Provenge 获FDA 批准用于前列腺癌的治疗。
伴随新一代测序技术的应用，上千种肿瘤抗原 被相继发现。根据肿瘤抗原的特异性不同，可分为 在肿瘤组织高表达、正常组织表达水平较低的肿瘤 相关抗原，肿瘤细胞基因突变产生的或致瘤病毒整 合进基因组产生的仅在肿瘤组织中表达的新抗原以 及仅在睾丸和肿瘤组织中表达的癌睾抗原。新抗原 以及癌睾抗原的肿瘤特异性高、免疫原性强，被认 为是肿瘤治疗的理想靶点。一项关于癌睾抗原肽 MAGE-A3 负载DC 治疗晚期胃癌的临床试验中， 4 例患者检出针对MAGE-A3 的抗原特异性T 细胞， 并且3 例患者出现了一定程度的肿瘤缩小[39]。
由于肿瘤组织中免疫抑制性微环境的存在以 及部分肿瘤细胞主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC）分子表达缺失， 单一肿瘤疫苗治疗效果有限，往往需要联合其他疗 法以提高疗效。在一项化疗联合胃泌素抗原肽疫苗 治疗胃癌的Ⅱ期临床试验中，联合组患者中位生存 时间较单独化疗组显著延长（10.3 个月∶ 3.8 个月）； 在化疗联合VEGFR1/VEGFR2 疫苗的临床试验中， 55% 患者达到部分缓解。
尽管部分疫苗的临床试验取得了一定效果，但 总体上胃癌疫苗治疗的临床客观反应率仍较低，个 体化筛选优势抗原、选择最佳疫苗形式以及佐剂、采用有效联合治疗模式，是未来肿瘤疫苗改进的方 向和趋势。
胃癌是发病率和死亡率极高的恶性肿瘤，尽管 以PD-1 单抗为代表的免疫检查点阻断疗法在胃癌 的治疗中初见成效，但胃癌的免疫治疗仍处于起步阶 段。如何选择合适的标志物筛选最佳患者进行治疗、 如何选择最佳联合治疗方案以及如何评判免疫治疗效 果，是目前胃癌免疫治疗迫切需要解决的问题。
利益冲突：无
参考文献（略）
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