一雙突起的大眼睛，得治！

【編者按】 Graves 眼病什麼時候需要治療？治療如何選擇？眼部護理？控制甲亢？激素？放療？手術？面對突眼，可不能聽之任之，有病就要好好治！

Graves 眼病（Graves’ophthalmopathy，GO）又稱為甲狀腺相關眼病（thyroid-associated ophthalmopathy TAO）、浸潤性突眼、甲狀腺突眼等，是一種與內分泌有關的自身（器官）免疫性疾病，病變主要累及眼眶組織。

在明確 GO 診斷後，治療上須根據 GO 的活動性與嚴重程度兩方面制定個體化治療方案。

一、病情是否活動

2008 年 GO 歐洲研究組（EUGOGO）提出了判斷 GO 活動的評分方法（clinical activity score，CAS）：（其中每項為 1 分）

1. 自發性球后疼痛

2. 眼球運動時疼痛

3. 眼瞼紅斑

4. 結膜充血

5. 結膜水腫

6. 淚阜腫脹

7. 眼瞼水腫

CAS ≥ 3 / 7 分為活動，且各項積分越高活動度越高；同時也要結合患者病程、眼部超聲 / MRI 等綜合判斷。

二、病情嚴重程度

2008 年 EUGOGO 提出 GO 病情嚴重度評估標準，分三級：輕度，中重度，視力威脅性。

輕度 GO ：病程一般呈自限性，不需要強化治療。治療以一般支持治療和控制甲亢為主，對於具有進展性傾向的輕度 GO 穩定後可行康復手術。

1. 生活方式干預：戒菸（關鍵）、低鹽低碘飲食。

2. 眼部護理：① 改善複視症狀：稜鏡矯正、單側眼罩佩戴、肉毒毒素注射；② 改善眶周水腫：高枕臥位、利尿劑；③ 減輕刺激症狀：白天人工淚液+夜間 1% 甲基纖維素；④ 防治眼部感染：白天佩戴有色眼鏡+夜間抗生素眼膏、眼罩，眼瞼縫合術。

3. 心理治療：幫助患者樹立信心，提高隨訪依從性。

控制甲亢

伴有甲亢者應同時治療甲亢（注：約 5~10% 的 GO 患者甲狀腺功能正常或者減退，對於甲減患者應予以替代治療），應結合患者情況權衡利弊後製定治療方案。

1. 抗甲狀腺藥物+甲狀腺激素：多采用小劑量的抗甲狀腺藥物緩慢控制甲亢症狀，同時加用左旋甲狀腺素 25 ~50 ug/d 有助於改善突眼症狀。甲狀腺調劑在治療過程中，應加用甲狀腺素，一般認為加用甲狀腺素可穩定下丘腦-垂體-甲狀腺鈾的功能，可改善突眼症狀。對於甲狀腺功能正常的突眼病人，可單獨用甲狀腺素每日 25 ~50 ug/d，持續時間半年以上，眼部症狀好轉後，逐漸減量，維持1~2年，不能驟然停藥，以免使突眼加重。

2. ¹³¹I 放療：吸菸、GO 活動期、嚴重的甲亢（T3 ≥ 5 nmol/L）、高滴度的 TRAb等為禁忌症。¹³¹I 治療期間短期內口服糖皮質激素（3 個月內）有助於 GO 的緩解。

3. 手術治療：適用於非活動期的 GO（活動期宜在激素保駕下進行）。

中重度 GO：

活動期：糖皮質激素±眶部放療。

非活動期：康復手術

1. 糖皮質激素：因其強大的抗炎和免疫抑制作用改善 GO 病情，是目前公認最有效的治療方法之一。一般採用口服、局部注射或靜脈注射。目前常採用大劑量長期給藥方式，每日口服潑尼松 1-1.5 mg/kg，好轉後逐漸減量至最小維持量，總療程 4~6 個月。對於重度 GO，可行靜脈衝擊治療以迅速控制病情。

2. 眶部照射：可單獨或與糖皮質激素聯合應用，聯用可增加療效。糖尿病和高血壓視網膜病變者是眶照射的禁忌證。此外，對於急性重度病人慎用（有失明可能），或在激素保駕下使用。一般採用雙側顳部照射，兩週內給予 20Gy 的總照射量。

3. 康復手術：① 眼眶減壓術：眼眶減壓術、糖皮質激素和眶部照射被譽為治療 GO 的三大里程碑。其目的是切除球后纖維脂肪組織，擴充眶容量。適用於視力下降與突眼進展迅速以及激素、放療無效者。② 眼外肌手術：目的在於矯正複視，手術時應在眼外肌已經纖維化，GO 處於非活動期後 4～6 月進行。③ 眼瞼手術：主要是在藥物治療或眼眶減壓術後矯正眼瞼的異常位置。除急診行眼瞼縫合術外，餘時機選擇同上。

4. GO 治療方法的新選擇：除上述糖皮質激素、眶部放療外，對於活動期 GO 陸續有免疫抑制劑、免疫球蛋白靜脈滴注、生長抑素類似物以及血漿置換等措施有效的相關報道，但目前均未納入指南推薦中，也尚缺乏大量的臨床證據和循證醫學證據。

視力威脅性 GO：可以導致失明，需要立即行糖皮質激素衝擊治療，無效者（1-2 周）急行眶減壓術。

附：GO 患者治療方案選擇的管理路徑

【參考文獻】

[1] Bartalena L, et al.Consensus Statement of the European Group on Graves’ Orbitopathy (EUGOGO) on management of Graves’ Orbitopathy. Thyroid ,2008,8(3):333-347.

[2] Marius N. Stan, MD, James A et al.The Evaluation and Treatment of Graves Ophthalmopathy.Med Clin North Am. 2012 March; 96(2):311–328.

[3] 王吉耀,廖二元,黃從新,華琦.內科學（8年制）.第2版.北京：人民衛生出版社，2010.8.

[4] 陳顥珠,林果為,王吉耀.實用內科學.第14版.北京:人民衛生出版社, 2013.

注：標題圖來自NEJM.org。

質控： 小二仙草

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