本報訊 一項措施的出臺，使舞陽縣基本醫療保險定點醫院的監管功能得到強化。
這項措施是:組織縣級醫院副主任醫師以上職稱及醫保處稽核骨幹成立專家組，對全縣26家基本醫療保險定點醫院醫保病歷每月進行一次集中評審。
自醫保政策施行以來，對醫保住院病人及定點醫院執行診療行為的監管，一直是醫保經辦機構的重中之重。尤其是城鄉居民醫保制度整合後，全縣近60萬參保對象，每年涉及醫保基金3億多元。為進一步提高醫保基金使用效率，提升定點醫療機構醫療服務水平，提高參保人員滿意度，從今年6月起，該縣成立了基本醫療保險住院病歷評審專家組，每月對醫保住院病歷集中評審一次，防止醫保住院違規行為發生，維護醫保基金安全運行。
因全縣26家醫保定點醫院的住院病人數量不同，為使病歷評審工作科學化，對每月病歷的送審、審查辦法、審查結果及運用形成了相應制度。對於病歷送審，要求每月7日前，將上一月的病歷集中送到醫保處，醫保處根據審查辦法按比例隨機抽審住院病歷，病歷評審專家組在10個工作日內將抽審的住院病歷審核完畢。對於病歷抽審比例，要求原則上抽審當月病歷總數的10%-20%，對當月病歷總數超過1000份的，抽審住院病歷總數的10%；對當月病歷總數低於1000份、高於500份的，抽審住院病歷總數的15%；對當月病歷總數低於500份的，抽審住院病歷總數的20%；對當月病歷總數低於100份的,全數抽審。抽審辦法按入院時間、出院時間、住院費用、住院病種、科室或醫保醫師的不同分類，依據平時對醫院監管掌握的情況有針對性地隨機抽取住院病歷。對於當月病歷審查結果分為初審和複核兩次進行。專家組初審的結果，整理後對所有發生違規費用的醫院下發整改通知書。同時，醫保處逐家深入醫院與院領導、科室負責人和醫保醫生共同複審。複審採取當面“揭樹皮”的方法，認真聽取醫院方對初審疑似違規行為的解釋。對終審結果，分險種整理後，在當月向定點醫院劃轉醫院費用時扣除違規費用。
據舞陽縣醫保處主任李延巍介紹:自今年6月以來，已開展了三個月的病歷評審工作。通過對住院病歷的入院指徵、檢查、用藥、治療及醫保政策執行情況的審核，專家組發現不少醫院存在記錄行為不規範的問題，如不熟悉醫保政策、不合理用藥、不合理檢查、無依據收費、不合理收治住院病人等違規現象。據統計，三個月全縣共查出違規費用110.28萬元，有效阻止了違規費用的出現，維護了醫保基金的安全運行。
隨著逐月對醫院病歷審查工作的進行，全縣定點醫療機構在醫保政策執行上得到了加強。同時，定點醫院自覺規範醫務人員的診療行為和用藥行為，在認識上和行動上與醫保經辦機構保持一致，共同營造良好的醫療保險新局面。今後，縣醫療工傷生育保險管理處將建立醫保病歷專家評審工作長效機制，充分借鑑專家的技術專長，科學指導醫療保險管理工作，在確保醫療保險基金用到實處的同時，促進全縣定點醫療機構公平有序競爭。
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