异位搏动、期前收缩、早搏实际上是同义词，它们是指在心动周期中过早起源于心房、房室交界区或心室的冲动。本文整理了房性、房室交界区和室性异位搏动的心电图特点、临床意义等相关的知识。
早搏
异位搏动、期前收缩、早搏实际上是同义词。它们是指在心动周期中过早起源于心房、房室交界区（如房室结伴希氏束区）或心室的冲动（图2.1至图2.3）。
图2.1 第2、4、6、8个QRS波为心房异位搏动，异位P波提前出现，与窦性起源的P波形态不同（房性
图2.2 第4个心搏为交界区异位搏动（Ⅲ导联），交界区早搏同时激动心房和心室，导致QRS波前P波倒置
图2.3 第5个心搏为室性异位搏动
从定义上看，一个异位搏动必须是在心动周期中提前于在正常预期时间出现的下一个心搏。因此异位搏动和前一次心搏的间期（联律间期）要小于主导节律的间期长度。如果忽略这一点，其他异常形态的搏动如逸搏和间歇性束支传导阻滞也可能会被误判为异位搏动。
通过仔细阅读心电图可以判定异位搏动的起源部位，单导联心电图通常是不够的，经常需要观察同步记录多导联心电图以发现诊断线索（图2.4和图2.5）。
图2.4 同步记录的V1和V2导联，第3和第6个心搏为单源性室性异位搏动，其室性起源特点在V1导联不
图2.5
房性异位搏动重叠在第2、4和7个室性QRS波的T波上（V3导联），通过与第1和第6个室性QRS波比较可以发现T波的形态变化，第1和第6个QRS波之前无房性异位搏动，前2个房性异位搏动呈右束支传导阻滞
房性异位搏动
1．P波
一个房性异位搏动会导致一个提前出现的P波，其起源部位及心房激动传导的方向会与窦性心律时不同，因此提前出现的P波经常会与窦房结起源的P波形态不同（图2.1）。
因为房性异位搏动提前出现，所以它们会与前一次心搏的T波重叠，从而改变T波的形态。发现异位P波需仔细观察心电图，在V1导联上最明显（图2.5和图2.6）。
图2.6 最后的心搏为房性异位搏动，PR间期延长，呈右束支传导阻滞
2．房室和室内传导
通常房室交界区和束支会传导房性异位搏动至心室，就像窦房结所产生的心房激动那样。因此异位搏动的PR间期和QRS波通常与窦性心律时一致（图2.1）。如果窦性心律时的QRS波因合并束支阻滞出现形态异常，那么异位搏动的QRS波也会出现形态异常。
部分房性异位搏动，特别是在心动周期中很早出现的房性异位搏动，可能在下传中遇到房室交界区或束支还未从上次心房激动中恢复，因此部分或完全对激动无反应。房室交界区部分或完全处于不应期会导致相应的PR间期延长或房性异位搏动未下传（图2.1，图2.6至图2.8）。房性异位搏动未下传可能会被误认为需要心脏起搏。
图2.7
V1导联：每个窦性搏动后出现房性异位搏动，第2、6、10个QRS波为房性异位搏动伴左束支传导阻滞，第4、8、12个QRS波为房性异位搏动伴右束支传导阻滞
图2.8
V1导联：房性异位搏动与每个心搏的T波终末部分重叠，第1个房性异位搏动呈不完全左束支传导阻滞，其余房性异位搏动没有传导至心室
一侧或另一侧束支（多为右束支）处于部分或完全不应期，会导致不完全或完全性束支传导阻滞（图2.6和图2.7）。这种功能性束支传导阻滞也被称为“时相性室内传导阻滞”。如果在QRS波前没有发现提前的P波，这种功能性束支阻滞引起QRS波增宽可能与室性异位搏动相混淆。
3．意义
房性异位搏动可见于多种心脏疾病，但也常见于正常人，特别是老年人，通常为良性。但如果频繁出现，则可能预示着心房颤动或房性心动过速的发生。
房室交界区异位搏动
房室交界区搏动过去被称为结性搏动。目前认为至少部分房室结是没有起搏功能的，因此我们不能区分搏动来自房室结还是来自希氏束。因此我们使用了“房室交界区”这个名词。房室交界区异位搏动不像房性或室性异位搏动那样常见，很少需要治疗。
房室交界区异位搏动为一个提前出现的QRS波，与窦性心律时的QRS波形态相似。交界区异位搏动同时激动心房和心室，产生逆行P波（例如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波负向）。逆行P波可以出现在QRS波前、后或QRS波中，这取决于交界区提前冲动向心房和心室传导的相对速度（图2.2）。
室性异位搏动
室性异位搏动不经希氏束-浦肯野系统传导而通过相对传导缓慢的心室肌传导。这个异常过程和随后心室肌相对缓慢的激动可导致心室波宽大畸形。
1．心电图表现
与房性异位搏动比较，QRS波提前出现，宽大（≥0.12s）畸形，前面没有提前出现的P波（图2.3和图2.4）。
2．起源
具有相同形态和联律间期的异位搏动被认为是来源于相同的起源点，定义为“单源性”（图2.4）。而形态和联律间期不同说明异位搏动来自不同起源点，被称为“多源性”或“多形性”（图2.9）。
图2.9 多源性室性异位搏动：第2个室性异位搏动与第1和第3个室性异位搏动的形态和联律间期不同
3．时间间期
在心动周期中发生非常早的室性异位搏动会与前一个心搏的T波重叠，被称为“R on T”现象（图2.10）。多数室颤和室速的发作是由“R on T”的异位搏动引起的，但不是所有“R on T”室性异位搏动都能导致室颤和室速。
图2.10 一个“R on T”室性异位搏动诱发了室颤
一个稍稍提前发生的室性异位搏动，也许会恰巧落在正常窦房结激动产生的P波之后，与房性异位搏动相比，这个P波没有提前。这种室性异位搏动被称为“舒张晚期”室性异位搏动（图2.11和图2.12）。
图2.11 第3个心搏为舒张晚期室性异位搏动，前面有正常时间出现的P波
图2.12 同步记录的V1和V2导联：2个舒张晚期室性异位搏动，第2个酷似预激综合征
一个室性异位搏动后经常有一段间歇。当没有间歇时，这个异位搏动像三明治那样夹在两个正常搏动之间，称为“插入性异位搏动”（图2.13）。
图2.13 插入性室性异位搏动，随后的PR间期因逆行性隐匿传导而延长
4．频率
当每个窦性搏动后均有一个室性异位搏动时称为“二联律”（图2.14）。如果每两个窦性搏动后有一个异位搏动称为“三联律”（图2.15）。当两个异位搏动连续出现（图2.16）时称为“成对”。当连续异位搏动超过两个时称为“连发”。
图2.14 室性早搏二联律
图2.15 室性早搏三联律
图2.16 第1个窦性心搏后出现成对室性异位搏动
5．心房活动
室性异位搏动后心房的电活动取决于房室交界区能否将室性冲动逆传至心房。如果能传导，则室性异位搏动中经常重叠或隐藏一个倒置的P波（图2.17）。当房室交界区不能逆传室性冲动至心房时，心房活动继续独立于心室活动；只有在这种情况下心室冲动后才有完全性代偿间歇（室性异位搏动前后心搏的间期等于两倍窦性心动周长）（图2.3和图2.4）。
图2.17
第3个心搏是一个室性异位搏动逆传至心房，产生了一个倒置的P波（aVF导联），室性异位搏动后跟随一个交界区逸搏
有时室性冲动只部分传导至房室交界区，第2个来源于窦房结的冲动可能遇到部分处于不应期的房室交界区，引起PR间期延长（图2.13）。这种逆行性隐匿传导现象经常发生在插入性室性异位搏动之后。
6．室性异位搏动的病因和意义
室性异位搏动非常常见，成年人群中其发生频率随年龄增加而升高。室性异位搏动的病因包括急性心肌梗死、心肌缺血、高血压、既往心肌梗死引起的心肌损伤、心肌炎或心肌病、二尖瓣脱垂、瓣膜性心脏病和地高辛中毒，但更常见于无器质性心脏疾病的患者群。
有症状和（或）频发室性异位搏动的患者应寻找病因，可应用非侵入性检查，包括仔细观察12导联心电图、超声心动图和运动试验。
常规行心电图检查时偶发室性异位搏动，甚至动态心电图记录的复杂室性异位搏动（如频发、多源性、“R on T”或连发）都能在正常人出现，无病理或预后意义。另一方面，多项人群调查（主要为男性人群）发现，在运动试验中，特别是运动后即刻发生的频发室性异位搏动与5~15年随访死亡率增加（约为3倍）有关。
对于冠心病导致心肌损伤的患者，心肌损伤的严重程度与室性异位搏动发生频率相关。最近研究表明，异位搏动是患者的独立危险因素，但没有证据显示应用抗心律失常药物减少室性异位搏动数量后能改善患者预后。事实上，多种抗心律失常药物可以增加心肌梗死后室性异位搏动患者的死亡率。
一般情况下室性早搏无症状，然而有些患者确实存在症状。他们可能由于早搏引起的不规则心律、早搏后代偿性间歇、早搏后心肌收缩力增强引起症状。他们可能出现焦虑，认为不规律的心律可能是未来心脏病发作或其他心脏疾病的征象。
有些患者心脏结构正常，但存在室性异位搏动导致的明显症状，对这些患者仅安慰是不够的，以减轻症状为目的治疗是必要的。可以使用β受体阻滞剂，特别是对于那些症状与运动相关的患者。对那些结构正常、没有冠状动脉疾病证据的患者可以应用氟卡尼。我们常建议患者不要饮用咖啡，但是对早搏的预防效果不明显。
（上官文锋 译）
本文内容节选自《Bennett心律失常：临床解读和治疗使用指南》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。
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