紛飛的花季

我認為今天的心血管醫生和被戴上冠心病帽子的患者有必要重新認識一下冠心病和冠心病的治療。因為我遇到好幾例一年內做過CT冠脈造影輕微狹窄或僅有一些斑塊的患者突發急性心肌梗塞，你怎麼解釋？

因此這兒我還是要提出目前根本不被心血管醫生認識並重視，對冠心病新的認識：2013年11月出版第二版內科學全國高等學校教材，供8年制及7年制臨床醫學專業用，上冊第三章心血管系統疾病增加了一點新意。如冠心病的定義：是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或堵塞，導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變即冠狀動脈痙攣一起統稱為統稱為冠心病。請注意是並列的，因為兩者的後果是一樣的：心絞痛或心肌梗塞（P273頁），而在P295頁上也將冠狀動脈痙攣列為斑塊破裂的重要觸發因素。

目前全球公認冠心病的診斷金標準還沒改變，即任何一支冠脈在造影中發現（斑塊造成的）狹窄大於50%即可定為冠心病。隨著CT設備大量引入中國，故目前要診斷為冠心病大部分是CTA檢查後發現並診斷的，暫不評論這個金標準是否還能延續多少年，不少做介入的醫生已將有胸痛“症狀”且造影發現狹窄超過75%以上建議你做冠脈造影后植入支架。由於近十幾年來冠脈造影的廣泛開展，也認識到心肌梗塞與冠狀動脈狹窄程度和斑塊負荷（量）不成正比，而與斑塊的性質更有關，尤其是核心脂質大、纖維帽薄的不穩定性易損的軟斑塊有關。其實冠心病產生的後果是心絞痛和心肌梗塞，無論附合不附合冠心病診斷的金標準，只要發生上述二條結果的都是冠心病。

儘管心肌梗塞不等於死亡（不搶救死亡率30%-35%左右），但一旦發生急性心肌梗塞儘快使血管複流是減少心肌細胞死亡、提高心肌儲備減少梗塞後遺症、提高存活者生活質量、甚至是挽救生命的最好手段。根據犯罪血管、患者年齡、冠狀動脈和心肌基礎儲備功能採取介入、溶栓、擇機冠脈搭橋。

已確診患有冠心病的患者尤其是穩定性心絞痛或無症狀的患者完全可以通過保守治療來解決，除非冠狀動脈狹窄已嚴重影響你的生活質量或發生急性心肌梗塞應考慮PCI或血管重建術。但這是有一定的前題：

我們都知道斑塊破裂激活血小板聚集成血栓是心肌梗塞和不穩定性心絞痛的病因（後者血栓形成同時激活了體內抗纖溶系統、未形成完全性血管腔閉塞）。因此經過冠脈造影或CTA已確診的冠心病患者若有高血壓的應把血壓嚴格控制在130/80mmHg以下，有糖尿病應把糖化血紅蛋白控制6.5mmoI/L以下，低密度脂蛋白膽固醇LDL控制在2.6mmoI/L以下，抽菸的應戒菸，同為抽菸尤其心情不好時容易引起冠狀動脈痙攣發生心絞痛甚至誘發冠狀動脈痙攣導致斑塊破裂發生心肌梗塞。嚴格控制飲食和體重對血壓、血糖、血脂、減少心肌氧耗都是極其重要的。適合自己的運動以步行為主，時間、距離、最主要的是速度，維持得好對增加心肌和冠狀動脈儲備功能是很重要的，同時適量運動對調節人的情緒也很重要。

肯定有人會問我應該吃什麼藥？現在有不少誤區：一查出哪兒有斑塊，他汀阿斯匹林全上了。即使CTA檢查狹窄大於50%-75%之間的首先控制好三高，沒有心絞痛症狀的人關鍵是看LDL，如果大於2.6-3.0mmoI/L應該服用他汀類藥物使其下降到2.1mmoI/L。如果LDL原來就不高那就重點控制好血壓降到130/80mmHg以下。如果糖化血紅蛋白大於8mmoI/L也應該用他汀類藥物，並加強飲食控制。從未出現過心絞痛的患者抗血小板的阿斯匹林可用可不用，此話怎麼理解，你越害怕已經是冠心病了可能隨時會心梗，那你就吃吧，不然過分緊張冠狀動脈會痙攣，如果各種檢查發現動脈內有不少軟斑塊的患者應該服用。其實阿斯匹林也只是在斑塊破裂的瞬間才有抗血小板激活形成血栓的作用。

從發展趨勢來看有條件做個OCT是最有價值的。(Optical Coherence Tomography)光學干涉斷層成像技術，目前是分辨率最高的腔內影像學技術，軸向分辨率可達到10微米，遠超過血管內超聲。稱為光學活檢可以精確瞭解到斑塊核心脂質的實際情況及纖維帽厚薄，以決定急性心絞痛和心梗發生時選擇最佳的治療方案，及保守性治療方案設計和療效隨訪。我還是要強調有些冠心病患者因多支病變不宜植入支架，心、肺功能又不好，搭橋手術也不能做，在控制好血壓、血糖基礎上長期服用他汀類藥物本阿斯匹林活了十幾年多的是。

那麼我把血壓、血脂、血糖都控制好了就沒事了？不對！千萬不要忽略情緒緊張、激動、暴怒、鬱悶都會通過交感神經和付交感神經分泌過多的腎上腺素、去甲腎上腺素、乙酰膽鹼（它會使內皮受損的冠脈痙攣），其後果不是心絞痛就是心肌梗塞。所以確診冠心病的患者要換個活法，因為A型行為：爭強好勝、性子急噪、情緒化的人佔了冠心病的50-70%。這也是這篇文章與眾不同的重點，怕不怕心肌梗塞？那就把心胸放開點，命比天大，還有什麼理由去為了芝麻小事而斤斤計較、耿耿於懷、把別人的錯誤來折磨自己呢？天塌下來也無所謂（要死一個也活不了）。這是最好的保守治療。2018.10.19

我想說點真話

冠心病患者分為很多類型，比如說穩定性心絞痛，不穩定性心絞痛，急性心肌梗死等等。面對這些不同分型的冠心病患者，治療方法並不完全相同。對於有些冠心病患者，比如說穩定性心絞痛患者，治療方法上就可以選擇保守治療，也就是經典的冠心病ABCDE藥物治療方案。下面給大家介紹一下冠心病ABCDE治療方案。

A、抗血小板治療：阿司匹林 100mg 每天一次，氯吡格雷 75mg 每天一次，替格瑞洛 90mg 每天兩次，以上藥物都有可能使用，但是以阿司匹林最為常用。

A方案中還包括ACEI或ARB類藥物，也就是普利類或沙坦類藥物，普利類或沙坦類藥物可以改善冠心病患者心肌重構，降低靶器官損傷和死亡率。

B、控制血壓和心率，也可以說成口服β受體阻滯劑，也就是大家常吃的倍他樂克、博蘇、康忻等藥物。冠心病患者靜息目標心率是55-60次/分，可以大幅提高患者生存率。

C、服用他汀類藥物。無論是血脂是否升高，長期堅持口服他汀類藥物對於冠心病患者來說是很重要的意見是，長期口服他汀可以穩定斑塊，有效降低低密度脂蛋白。

A、同時戒菸對於冠心病患者同樣也很重要。

D、注意科學飲食，同時控制血糖，並使血糖達標。

E、堅持運動，定期接受健康科普教育，增加保健意識。

張之瀛大夫

什麼是保守的療法？

一般情況下，“保守治療”是相對於手術而言的。 冠心病的手術治療大致可以分為兩種方式：

1 冠狀動脈內支架植入。

這是一種微創手術，由內科醫生完成。患者創傷小（只有穿刺部位針眼大小的創面），痛苦少，恢復快（根據選取的手術部位不同，慢則一天，快則數小時就可以下床活動。）。

2 冠狀動脈搭橋手術

這是外科開胸大手術，對於冠狀動脈內支架植入預期效果不好的患者更合適。

而保守治療主要就是服用藥物治療，同時要注意飲食和生活習慣方面的改善。

大部分冠心病患者都適合保守治療的方法。

近年來隨著冠狀動脈內支架植入手術越來越成熟，越來越普及，大家的接受程度也越來越高。但是不是所有的病人都適合做這個手術的。事實上，大部分冠心病患者還是適合採用藥物治療。

最最適合做支架手術的患者是急性心肌梗死發作的患者。大量的數據表明，這個急診手術可極大地降低急性心梗患者的死亡率，改善了患者後期的生存質量。

其次是不穩定性心絞痛反覆發作的患者。藥物治療效果不好。患者感覺很痛苦，日常生活也受到了很大的限制，通過手術也能夠明顯地改善症狀，提高生活質量。

穩定性心絞痛（勞力性心絞痛）的患者。大多數可以通過生活方式的改變以及規律服用藥物，使得胸悶胸痛發作的頻率明顯降低，平時病情穩定，就沒有做手術的必要。要知道，手術並不是一勞永逸地解決了問題。術後同樣擺脫不了藥物，如果不注意，冠心病還是可以繼續發展。

是否適合做支架還要根據冠狀動脈造影的結果來評估。如果血管雖然有狹窄，但是程度不高，可能也不適合植入支架。有些部位的血管雖然看起來狹窄很嚴重，但卻不一定是引起心絞痛的“犯罪血管”。臨床實際情況非常複雜，要根據每個患者的具體病情來評估。

早些年支架植入手術有一些過於氾濫的趨勢，但是近幾年已經越來越規範。大家儘量選擇規模較大的醫院，特別是已經有成熟的，經過認證的“胸痛中心”的醫院，在治療方案的選擇上，會更加放心。

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鄭醫生百嗑

冠心病的治療，包括保守治療治療和介入治療（冠脈支架和冠脈搭橋）。 具體每個冠心病患者需要採取究竟哪種治療方式更好，要根據每個患者的具體情況具體分析。簡單而言，若患者病情穩定，一般的日常活動不發生心絞痛，可採用保守治療；若病情不穩定，近期心絞痛發作頻繁，疼痛程度加重，或稍微活動即發生心絞痛，就應當考慮介入治療。

其實對於心梗或不穩定性心絞痛患者，大多需要支架或搭橋治療，爭議最大的的其實是穩定性心絞痛這部分患者。

首先所謂的穩定性心絞痛，是指在近3個月內發生心絞痛的發作誘因、持續時間、強度及緩解方式等基本無明顯變化，有一定的規律性。對於這部分患者是否需要介入治療，判定的標準主要是1、心臟血管病變的血管部位及狹窄程度 2、在內科標準冠心病藥物強化治療後，是否還有心肌缺血的臨床證據。

從血管狹窄部位及程度上判定

對於冠狀動脈病變狹窄大於90%的，應行血運重建（支架或者搭橋），對於冠狀動脈病變狹窄小於90%，有缺血癥狀，以下情況仍建議進行支架或者搭橋治療。

a、左主幹直徑狹窄大於50%

b、前降支近段直徑狹窄大於70%

c、二支或三隻冠狀動脈直徑狹窄大於70%，且左室射血分數小於40%

d、大面積心肌缺血，心肌缺血大於左心室10%

e、單隻冠狀動脈直徑狹窄大於50%，且有缺血證據或血流儲備分數(FFR小於0.8)。

從症狀上判定

如果經內科強化藥物保守治療後（B受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類、硝酸酯類藥物），胸痛症狀基本緩解且相對穩定，可繼續內科保守治療；如果經經強化治療後仍然有缺血證據（反覆出現胸痛或臨床缺血檢查證據），可以根據病變特點進行血運重建。

還有一種情況是確實需要血運重建治療，但是由於自身原因（不能耐受手術）或其他原因（如經濟有原因）等，只能採取內科保守治療，做好冠心病的二級預防工作：

這時候需要做的就是做好冠心病的二級預防工作：

A：血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）與阿司匹林（Aspirin）。

B：β阻滯劑（β－blocker）與控制血壓（Bloodpressurecontrol）。

C：戒菸（Cigarettequitting）與降膽固醇（Choles－terol－lowering）。

D：合理飲食（Diet）與控制糖尿病（Diabetescontrol）。

E：運動（Exercise）與教育（Education）。

總結到一起就是按時吃藥，戒菸酒，合理飲食，適當運動，控制血脂等。

醫患家

冠心病已經成為現代社會的常見病、高發病，尤其對於老年群體來說，大多數還會伴隨高血壓、高血脂等基礎疾病，冠心病病存在的基礎是體內血管的硬化、斑塊形成，造成血管不同程度的狹窄。在治療上，我們有多種方式，比如搭橋、介入或者藥物治療，至於要選擇什麼方式，要看血管的狹窄程度和病人的具體情況再判斷。

冠心病患者如果血管情況和心功能情況良好，首先考慮是口服藥物治療，也就是我們常說的保守治療。常用藥物包括抗血小板聚集藥、血管緊張素轉化酶抑制劑，常用的有硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林等；擴血管藥物，臨床上常用的是硝酸脂類藥物；另外，如果有高血壓、高血脂、糖尿病等基礎疾病，需要在以上藥物的基礎上加用他汀類藥物控制血脂，β受體阻滯劑等藥物控制血壓，胰島素等藥物控制血糖，血糖高不光會引起各種糖尿病併發症，還會影響脂質代謝，加重高脂血症，所以要格外注意。

除此之外，冠心病患者還要注意平常的生活方式，養成良好的生活、飲食習慣，肥胖的患者要減肥，平常少吃油膩的食物，並且加強體育鍛煉，以提高機體抵抗力，控制危險因素。還有，冠心病的病人最好戒菸、戒酒，避免熬夜、勞累等危險因素。冠心病患者應該學會一些急性冠狀動脈綜合徵的急救知識，比如舌下含服硝酸甘油等措施，這樣可以大大降低病死率，為患者創造生存條件。

本期答主：陳泳淼 醫學碩士

杏花島

冠心病的治療包括藥物治療，介入治療（也就是支架）和外科手術治療（即心臟搭橋）。傳統保守治療是指的是藥物治療。藥物治療是一切冠心病的治療基礎，即使心臟進行了支架植入術或者心臟血管搭橋手術，並不代表萬事大吉了，一定要遵醫囑按時規律服用藥物，包括抗血小板聚集藥物（如阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷等），擴張冠狀動脈血管藥物（如單硝酸異山梨酯），調整血脂藥物（各種他汀類），降低心率從而心肌耗氧量藥物（如酒石酸美託洛爾）。

至於說僅僅採取保守治療，還是採取介入治療或者是心臟搭橋手術，請遵照醫生的建議。

如果合併糖尿病、高血壓等，還需服用控制血糖及血壓的藥物。具體服用方案和劑量請嚴格遵醫囑，自己不要隨便停藥或者減藥。同時不要相信各種所謂根治冠心病、高血壓、糖尿病的保健品，目前上述慢性病是無法根治的。臨床工作中時常遇到老年人偏信保健品而自行停用藥物而導致的心腦血管事件的悲劇，令人惋惜。

在這裡要強調的是，所有心腦血管疾病患者不要僅僅重視藥物治療而忽略了最基礎、最重要的非藥物治療------健康的生活方式：清淡飲食，均衡營養，戒菸限酒，適當鍛鍊，控制體重，注意保暖，樂觀心態。以上幾點均可不同程度的降低血壓、血脂、血糖，對心臟具有很好的保護作用，一舉多得，所以健康生活方式可明顯降低不良事件的發生率，可減少藥物服用的劑量和種類。保持健康生活方式是最簡單，也是最難堅持的，很多人，特別是中青年人因工作生活的壓力，很難做到上述幾點。

歡迎關注天壇醫院、阜外醫院、兒研所、北大口腔醫院、中科院腫瘤醫院醫學博士團隊！

祝您生活愉快，身體健康。

良醫濟世

一、冠心病的基礎知識！

冠心病是一種心內科常見病，也是我國威脅我國居民健康的一大殺手。那麼什麼是冠心病呢？冠心病就是各種原因導致的冠狀動脈狹窄或者閉塞，進而導致心肌缺血甚至壞死而發生的一系列症狀的過程。冠心病可以分為五型，心絞痛型，心律失常型，心肌梗死型，無症狀型和猝死型。瞭解了這些冠心病的基礎知識，我們才能講到冠心病是不是可以採取保守治療的方法。

冠心病當然可以保守治療，在冠心病的五型中，不管是心絞痛還是心律失常或者是無症狀型，如果情況允許，我們都可以嘗試進行內科保守治療。保守治療的基石就是生活方式的改變和冠心病的口服藥物，主要以抗血小板聚集藥物和他汀類藥物為主。對於這類冠心病，如果保守治療後，仍然有心絞痛發生或者有心律失常發生，甚至有心功能持續惡化的可能或者風險，我們就需要儘快行冠狀動脈血運重建治療了。

對於冠心病的手術治療，主要是內科介入手術和外科搭橋治療兩大類。但是哪些冠心病的情況是不能保守治療的呢？簡單的說，就是越重越不能保守治療，舉例說明，如急性冠脈綜合徵、或者是保守治療後仍然有症狀的冠心病、又或者是嚴重而且危及生命的冠心病，都是不能保守的類型。