編導語：中醫的核心是天人合一與辨證論治，最難點在於辨證，辨證方法有八綱，臟腑，六經，營衛等，所以表徵為肝鬱，實則病機並不在肝，可能在於肺，在於脾胃，以下醫家經驗之談，希望對各位有啟發。
隨著社會節奏的加快，人們的心理應激增加，情志因素所致的病證佔據了較為重要的位置，由於情懷不舒，所欲不遂而致肝鬱氣滯的病證非常常見。
對於肝氣鬱結的治療，用四逆散或柴胡疏肝散大多能取得較好療效，但也並非盡皆如此。
有些肝氣鬱結證或肝胃不和證，屢用舒肝之品初則小效，繼則無效，究其原因，此乃為成說所囿，未能細究病因、整體辨證之故，現予以說明。
一、疏肝不應取之肺
尹某，男，46歲。2000年3月10日初診。
主訴：脘腹脹滿兩月餘，晨起兩小時輕，下午重，胃脘痞塞不通，不痛。
自感在劍突下有一處面積約5cm*5cm不適，按之覺沉重壓悶。納食一般，無噁心嘔吐，大便2天1次，不幹，小便不利，脹甚時則須鬆解腰帶，轉矢氣少，兩脅脹痛，痛無定處。
緣於其母病故，悲傷過度。睡眠差，口不苦，舌質淡紅，苔黃膩，中有裂紋，舌下靜脈瘀紫，脈弦有力。曾服嗎叮琳，斯達舒及中藥未效。
胃鏡檢查：萎縮性胃炎。綜合上述症狀，診斷為肝胃不和，瘀血停滯，溼熱中阻。治宜舒肝和胃，活血通絡，祛溼和中。
方選柴胡疏肝散加減，藥用：柴胡12g，白芍24g，枳殼、川樸各15g，制香附18g，鬱金10g，蘇梗15g，陳皮13g，川楝子12g，延胡索、藿香各15g，蒼朮13g,茯苓、焦山楂、焦神曲、焦麥芽各15g，清半夏13g，水煎服。
服5劑後，上證如故。考慮病程稍長，囑續服5劑後，而未收寸功，此時感到困惑不解。從脘脹滿，兩脅脹痛，痛無定處來看，確係肝鬱氣滯，肝胃不和。何以疏肝理氣，調和脾胃而不效？
仔細分析病情，此病雖有肝鬱之證，但其起因並非鬱怒，《內經》曰：“怒傷肝，思傷脾，悲傷肺，恐傷腎，喜傷心”。本病是由其母逝，悲傷過度，使肺氣鬱閉，肺氣不宣，金不制木而致肝木橫逆。
故其本在肺，其標在肝，治當宣肺以疏肝，佐以活血祛溼。方用麻黃湯、失笑散、霍樸夏苓湯加減，藥用：麻黃9g，桂枝12g，杏仁9g，甘草、生蒲黃（包煎）、五靈脂、藿香各10g，川樸9g，清半夏、陳皮各10g，3劑，水煎服。
服後諸證大減，繼服3劑，症狀基本消失，後以香砂六君子湯收功。
按：證見脘腹脹滿，兩脅脹痛，走竄不定，診為肝鬱氣滯當屬無誤，然用藥不效說明未抓住矛盾的關鍵。
本病起因為悲傷過度，《內經》雲：“悲傷肺”，肺與肝在五行中乃相剋關係，正常情況下，肺金的宣發和肅降有助於肝木的調達，若肺氣鬱閉則肝木無制而橫逆，使疏洩功能失常，而證見兩脅疼痛不適。
對此證的治療，若只注重疏肝無疑於揚湯止沸，應當宣肺以疏肝，這一點在逍遙散中用薄荷可資佐證。
故方中用麻黃湯宣肺以疏肝；失笑散活血化痛；霍樸夏苓湯芳香化溼，醒脾開胃。諸藥共奏宣肺疏肝，活血化溼之功。
對悲傷肺所致的病證，當分清悲傷過度是導致肺氣鬱閉的實證，還是肺氣耗傷的虛證。
其認證關鍵在於證見胸悶喜嘆息，深呼吸，自感呼吸不利，總以擴胸稍舒，兼見肝氣鬱結或肝脾不和之證為實證。
證見胸悶少氣乏力，氣短難以接續，頭暈心悸者則為虛證 。
實證當宣降，虛證當補益，二者不可混淆，以免犯虛虛實實之戒。
二、疏肝不應取之中
張某，女，40歲。2000年5月20診。右脅疼痛2年。
兩對半、肝功能、B超檢查均正常，迭進中藥舒肝理氣，活血化瘀之品，疼痛不減，或略減復如故，終日憂心忡忡，懷疑檢查有誤。
後經人介紹轉餘診治，證見右脅隱隱疼痛，痛連右側後背，精神不振，面色萎黃，心悸，氣短難以接續，神疲乏力，納差脘脹，大便稀薄，夜寐欠安，閉經1年，性慾減退，身體消瘦，1年來，體重下降約2.5kg，舌質淡紅，苔薄黃，脈沉無力。
綜觀諸證，雖有右脅疼痛的肝鬱之證，然屢用疏肝之品不效，說明此證並非單純肝鬱，加之心悸，氣短難以接續，面色萎黃，大便稀薄，此顯系一派中氣不足之象。
辨證為心脾虧虛，中氣下陷。治當補益心脾，昇陽益氣佐以理氣。
藥用：黃芪、炒白朮各30g，陳皮12g，升麻、柴胡各9g，黨參30g，炙甘草12g，當歸、白芍各20g，川楝子10g，延胡索15g，砂仁9g，大棗6枚，生薑10g，水煎服。
3劑盡，脅痛減輕，精神好轉，繼以上方為基本方略事加減。
服15劑後，右脅疼痛消失，追訪3個月，痛未再發，餘證減輕，體重增加0.5kg。囑續服歸脾丸和補中益氣丸緩緩收功。
按：足厥陰肝經布兩脅，本案主訴脅痛，痛連後背，一般診為肝氣鬱結當屬無誤。
然而瞭解前醫治療過程中屢用疏肝理氣之品不效，就說明此證並非單純的肝氣鬱結。故當拓寬思路，另僻蹊徑。
仔細詢問，方知除脅痛外，尚有氣短心悸，面色萎黃，神疲乏力體重下降，身體消瘦等脾虛之證。
此時雖有脅痛，亦應以補益正氣為主。因中焦脾胃為氣機升降的樞鈕，要使升降有節，脾胃必須健旺；否則即會招致肝木的剋制而形成脾虛肝鬱。
故方中以陳皮、柴胡、升麻、砂仁、大棗等升舉陽氣；黨參、炒白朮、黃芪、健脾補中。
在整理病案時，發現方藥竟是補中益氣湯合金鈴子散加減，斯時方悟，《難經》雲：“損其肝者，緩其中”的含義。
對於肝疏洩失常的治療，若屬肝氣鬱結，肝胃不和之實證者宜疏；若為肝氣虛弱，疏洩不及之虛證者當補。
三、看似肝木橫逆實乃藥物反應
蘇某，男，36歲。2000年11月26日診。食慾不振，噁心，吐酸，呃逆兩天。舌質淡紫，苔薄白，脈沉弦有力。
證辨為肝木橫逆，克脾犯胃，治以疏肝和胃，理氣降逆。予柴胡舒肝散合左金丸，2劑，水煎服，並雲2劑當效。
藥盡症狀依舊，餘深感意外，諦思良久，追問病因，告之，兩天前惡寒發熱，頭痛咳嗽，鼻塞流涕，醫謂感冒，予肌注安痛安2支後，即感納差，噁心，吐酸，呃逆。
以往幾次感冒，肌注安痛定，症狀和這次一樣，只是程度有輕有重。至此恍然大悟，遂改書過敏煎加減。
藥用：柴胡、防風、烏梅、五味子各10g，丹參15g ,柴草13 g，焦山楂、焦麥芽、焦神曲各12g, 2劑，水煎服。
1劑，症狀基本消失，2劑盡，康復如初。
按：依據初診時的證候群，診為肝木橫逆，克脾犯胃，予柴胡舒肝散合左金丸，滿以為理法方藥切合病機，可收預期療效。
不料服藥2劑症狀未減，方感辨證有誤，追問病因，方知是肌注安痛定的副作用。待改投過敏煎加味後，1劑知，再劑瘥。
由此可見，《素問•至真要大論篇》雲：“必伏其所主，而先其所因”是多麼的正確。 從以上的病例，筆者體會到，作為醫生，治病不可被表而現象所囿，更不能囿於成說，臨證當全面分析病情，細究病因，遵循仲景“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”的原則，方能提高療效。
版權聲明：本文摘自《遼寧中醫雜誌》2001年第28卷第9期
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