骨傷科 劉耀波
醫生包紮病人腿
手法在傷科治療中佔有重要地位，是傷科四大治療方法（手法、固定、藥物、練功）之一。《醫宗金鑑.正骨心法旨要》說：“關手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復於舊也”。該書還首次把“摸、接端提，推拿按摩”歸納為正骨八法。並詳細闡述了手法的適應症、作用及其操作要領。
一、正骨手法操作要領
(一)、拔伸 是正骨手法中重要步驟，用於克服肌肉拮抗力，矯正患肢的重疊恢復肢體的長度。按照“欲合先離，離而複合”的原則，開始拔伸時，肢體先保持在原來的位置，沿肢體的縱軸，由遠近骨折段作對抗牽引。然後，再按照整復步驟改變肢體的方向，持續牽引。牽引力的大小以患者肌肉強度為依據，要輕重適宜，持續穩妥。小兒、老年人及女性患者，牽引力不能太大。反之，青壯年男性患者，肌肉發達，牽引力應加大。對肌群豐厚的患肢，如股骨幹骨折應結合骨牽引，但肱骨幹骨折，雖肌肉發達，在麻醉下骨折的重疊移位容易矯正，如果用力過大，常使斷端分離，以致造成不癒合。
(二)旋轉 主要矯正骨折斷端的旋轉畸形。單軸關節(只能屈伸的關節)，只有蔣遠骨折段連同與之形成一個整體的關節遠端肢體共同旋向骨折近端所指的方向，畸形才能矯正，重疊移位也能較省力地克服。因此，肢體有旋轉畸形時，可由術者手握其遠段，在拔伸下圍繞肢體縱軸向左或向右旋轉，以恢復肢體的正常生理軸線。
(三)屈伸 術者一手固定關節的近段，另一手握住遠段沿關節的冠軸擺動肢體，以整復骨折脫位。如伸直型的肱骨髁上骨折，須在牽引下屈曲，屈曲型則須伸直。伸直型股骨髁上骨折可以在脛骨結節處穿針，在膝關節屈曲位牽引；反之，屈曲型股骨髁上骨折，則需要在股骨髁上處穿針，將膝關節處於半屈曲位牽引，骨折才能復位。屈伸骨折端常見的四種移位(重疊、旋轉、成角、側方移位)，經常是同時存在的，在拔伸牽引下，一般首先矯正旋轉及成角移位，即按骨折的部位、類型，明確骨折斷端附著肌肉牽拉方向，利用其生理作用，將骨折遠端旋轉、屈伸，置於一定位置，遠近骨折端才能軸線相對，重疊移位也能較省力地矯正。
(四)提按 重疊、旋轉及成角畸形矯正後，側方移位就成了骨折的主要畸形。對於側方移位，醫者藉助掌、指分別置於骨折斷端的前後或左右，用力夾擠，迫其就位。側方移位可分為前後側移位和內外側移位。前後側(即上下側或掌背側)移位用提按手法(操作時，醫者兩手拇指按突出的骨折一端向下，兩手四指提下陷的骨折另一端向上。
(五)端擠 內外側(即左右側)移位用端擠手法。操作時，醫者一手固定骨折近端，另一手握住骨折遠端，用四指向醫者方向用力謂之端；用拇指反向用力謂之擠，
將向外突出的骨折端向內擠迫。經過提按端擠手法，骨折的側方移位即得矯正。但在操作時手指用力要適當，方向要正確，部位要對準，著力點要穩固。術者手指與患者皮膚要緊密接觸，通過皮下組織直接用力於骨折端，切忌在皮膚上來回摩擦，以免損傷皮膚。
(六)搖擺 搖擺手法用於橫斷型、鋸齒型骨折。經過上述整骨手法，一般骨折基本可以復位，但橫斷、鋸齒型骨折其斷端間可能仍有間隙。為了使骨折端緊密
接觸，增加穩定性，術者可用兩手固定骨折部，由助手在維持牽引下輕輕地左右或前後方向擺動骨折的遠段待骨折斷端的骨擦音逐漸變小或消失，則骨
折斷端已緊密吻合。
(七)觸碰 又稱叩擊手法，用於須使骨折部緊密嵌插者，橫型骨折發生於幹骺端時，骨折整復夾板固定後，可用一手固定骨折部的夾板，另一手輕輕叩擊骨折的遠端，使骨折斷端緊密嵌插，復位更加穩定
(八) 分骨 是用於矯正兩骨並列部位的骨折，如尺橈骨雙骨折，脛腓骨、掌骨與蹠骨骨折等，骨折段因受骨間膜或骨間肌的牽拉而呈相互靠攏的側方移位。整復骨折時，可用兩手拇指及食、中、無名三指由骨折部的掌背側對向夾擠兩骨間隙，使骨間膜緊張，靠攏的骨折端分開，遠近骨折段相對穩定，並列雙骨折就像單骨折一樣一起復位。
(九) 折頂 橫斷或鋸齒型骨折，如患者肌肉發達，單靠牽引力量不能完全矯正重疊移位時，可用折頂法，術者兩手拇指抵於突出的骨折一端，其他四指重疊環抱於下陷的骨折另一端，在牽引下兩拇指用力向下擠壓突出的骨折端，加大成角，依靠拇指的感覺，估計骨折的遠近端骨皮質已經相頂時，而後驟然反折。反折時環抱於骨折另一端的四指將下陷的骨折端猛力向上提起，而拇指仍然用力將突出的骨折端繼續下壓，這樣較容易矯正重疊移位畸形。用力大小，以原來重疊移位的多少而定。用力的方向可正可斜。單純前後移位者，正位折頂；同時有側方移位者，斜向折頂。通過這一手法不但可以解決重疊移位，也可以矯正側方移位。此法多用於前臂骨折。
(十) 迴旋 多用於矯正背向移位的斜型、螺旋型骨折，或有軟組織嵌入的骨折。有軟組織嵌入的橫斷骨折，須加重牽引，使兩骨折段分離，解脫嵌入骨折斷端的軟組織，而後放鬆牽引，術者分別握遠近骨折段，按原來骨折移位方向逆向迴轉，使斷端相對，從斷端的骨擦音來判斷嵌入的軟組織是否完全解脫。背向移位的斜面骨折，雖用大力牽引也難使斷端分離，因此必須根據受傷的力學原理，判斷背向移位的途徑，以骨折移位的相反方向，施行迴旋方法。操作時，必須謹慎，兩骨折段須相互緊貼，以免損傷軟組織，若感到迴旋時有阻力，應改變方向，使背向移位的骨折達到完全復位。
二、正骨手法的注意事項
(一)明確診斷 復位之前，醫者對病情要有充分了解，根據病史、受傷機制和X易查結果作出明確診斷，同時分析骨折、脫位發生移位的機制，選擇有效的整復手法。
(二)密切注意全身情況變化 對多發性骨折氣血虛弱，嚴重骨盆骨折發生出血性休。以及腦外傷重症等，均需暫緩整復，可採用I臨時固定或持續牽引等法，待危重病情好轉後，再考慮骨折整復。
(三)掌握復位標準骨骼是人體支架，它以關節為樞紐，通過肌肉收縮活動而進行運：當肢體受到外力或肌肉強烈收縮造成骨折後，骨折斷端發生移位，肢體就失去了骨骼的支架作用，而不能正常活動。因此，在治療骨折時，首先要進行骨折復位，以恢復骨骼的支架作用．折對位越好，支架越穩定，固定也越穩當，骨折才能順利癒合，功能亦恢復滿意。對每一個骨折都應復，爭取達到解剖和接近堡型堂垂婆—若某些骨折不能達到解剖對位，也應根據病人年齡、職業及骨折部位的不同，達到功能對位。所袒功盛菇啦，即骨折在整復後無重疊移位，旋轉、成角畸形得到糾正，肢體的力線正常，長度相等，骨折癒合後肢體的功能可以恢復到滿意程度，不影響病人在工作或生活上的要求。如老年患者，雖骨折對位稍差，肢體有輕度畸形，只要關節活動不受影響，自理生活無困難，療效還算滿意。兒童骨折治療時要注意肢體外形，不能遺留旋轉及成角畸形，輕度的重疊及側方移位，在發育過程中可自行矯正。
(四)抓住整復時機 只要周身情況允許，整復時fl磁呈脅骨折後半小時內，局部疼痛、腫脹較輕，肌肉尚未發生痙攣，最易復位。傷後4～6小時內局部瘀血尚未凝結，復位也較易。一般成人傷後7。10天內可考慮手法復位，但時間越久復位困難越大。
(五)選擇適當底醉根據病人具體情況，選擇有效的止痛或麻醉，傷後時間不長，骨折又不復雜，可用0．5％一2％普魯卡因局部浸潤麻醉，如果傷後時間較長，局部腫硬，骨折較為複雜，估計復位有一定困難者，上肢採用臂叢神經阻滯麻醉，下肢採用腰麻或坐骨神經阻滯麻醉，儘量不採用全身麻醉。
(六)作好整復前的準備
1．人員準備 確定主治者與助手，並作好分工。參加整復者應對傷員全身情況、受傷機理、骨折類型、移位情況等，作全面的瞭解與複習，將X線片的顯示與病人實體聯繫起來，仔細分析，確立整復手法及助手的配合等，做到認識一致，動作協調。
2．器材準備 根據骨折的需要，準備好一切所需要的物品。如紙殼、石膏繃帶、夾板、紮帶、棉墊、壓墊，以及需要的牽引裝置等。還須根據病情準備好急救用品，以免在整復過程中發生意外。
(七)參加整復人員精力要集中注意手下感覺，觀察傷處外形的變化，注意患者的反應，以判斷手法的效果，並防止意外事故的發生。
(八)切忌使用暴力 拔伸牽引須緩慢用力，恰到好她勿太過或不磁不得施用猛力。整復時著力部位要準確。用力大小、方向應視病情而定，不得因整復而增加新的損傷。
(九)儘可能一次復位成功 多次反覆地整復，易增加局部軟組織損傷，腫脹更加嚴重，再復位難以成功，而且還能造成骨折遲緩癒合或關節僵硬之可能。
(十)避免X線傷害為減少X線對患者和術者的損害，整復、固定儘量避免在X線直視下進行，確實需要，應注意保護，儘可能縮短直視時間。在整復後常規拍攝正側位x線片複查，以瞭解治療效果
三、適應症：大多數閉合性骨折，骨折在0-3天為宜。
四、禁忌症：開放性骨折，或多次復位仍不能維持者，防止二次損傷。
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