重疾險理賠,讀懂條款很關鍵!天書般條款一一解讀

“重疾險的保障範圍到底有哪些?”

“這麼多字看得我頭暈。”

“這些字我都認識,組成保險條款我就看不懂了。”

保險條款文字密密麻麻、涉及各種專業術語,作為普通消費者,一字一句讀或讀懂條款是非常困難的,且現實意義也並不大,下面以復星聯合康樂一生重大疾病保險C款為例,跟大家聊一聊重疾險的條款應該看什麼、怎麼看。

在一些保險保單條款中,會有類似康樂一生C的《閱讀指引》(如下圖所示),《閱讀指引》是保險公司對條款的提煉。小編用大紅框標註的部分就是保險公司告訴客戶在這份條款中其自身最重要的權益和注意事項,可以說是大家看產品條款時需要著重瞭解的項目。

概括起來,小編建議大家可以重點關注以下幾點:保險責任、責任免除、猶豫期、等待期、寬限期、中止期。其中,保險責任和責任免除是最為核心的內容,將在下文重點闡述。

重疾險理賠,讀懂條款很關鍵!天書般條款一一解讀

一、保險責任:保什麼

我們交了這麼多保費,總要知道保什麼,看保險責任的時候可以大致從這幾個角度去看:1.等待期患病如何賠付;2.重疾、輕症疾病種類有哪些,是否分組,是否有時間間隔;3.合同終止和保險責任終止如何界定。

1.等待期患病如何賠付

一般而言,長期險都會設置等待期,所謂等待期,指保險合同在生效的指定時期內,即使發生保險事故,受益人也不能獲得保險賠償。其目的是防止投保人明知道將發生保險事故,而馬上投保以獲得的行為。簡單地說,就是為了防止“帶病投保”。長期重疾險的等待期通常為180天。

針對等待期內患病的情況,不同保險公司在條款中的描述可能會略有不同,但歸結起來一般有如下兩點:

(1)等待期內因非意外情況確診輕症/重疾,返還累計已交保費;

(2)因意外情況或等待期後因非意外情況確診輕症/重疾,給付保額。

2.重疾、輕症:疾病種類、是否分組

關於疾病種類:

不同的重疾險產品重疾、輕症的疾病種類數量可能會不同,例如康樂一生C為80種重疾+35種輕症,百年康惠保是100種重疾+30種輕症,弘康哆啦A保為105種重疾+55種輕症。

幾百種疾病讓人看得眼花繚亂,實質上,所有重疾險內都涵蓋的法定的25種重疾,已經佔了所有重疾險理賠的90%左右,所以,不能簡單地理解為重疾的疾病種類越多越好。

而輕症則沒有統一的標準,不同保險公司可能差異會較大,所以應該重點關注輕症病種。目前,行業內普遍認可的高發輕症大致有以下9種:

原位癌:極早期惡性腫瘤或惡性病變

心腦血管疾病:心臟瓣膜介入手術(非開胸)、主動脈手術(非開胸)、冠狀動脈介入手術(非開胸)、不典型急性心肌梗塞、輕微腦中風

器官功能相關:視力嚴重受損

神經系統相關:腦垂體瘤、腦囊腫、腦動脈瘤及腦血管瘤

其他:特定面積Ⅲ度燒傷(面積比例在10%-20%之間)

以上9種輕症高發病種,康樂一生c均有涵蓋。

關於是否分組:

除了疾病種類,一般還需要關心的是重疾、輕症是否可多次賠付、是否分組的問題。該問題一般在條款裡描述得很清晰,康樂一生C重疾僅賠付一次,輕症最多可賠3次且不分組。

3.合同終止和保險責任終止

大家購買帶輕症責任的重疾險產品時,會在條款中見到類似“輕症疾病保險責任終止”或“給付重大疾病保險金,本合同終止”的話。那麼,合同終止和保險責任終止有什麼區別?

保險責任終止。簡而言之,就是保險公司不再承擔此項保障責任。康樂一生C輕症最多可賠付三次,依照該產品條款,其輕症保險責任終止有兩種情況:

(1)被保險人罹患保單規定的任意一種輕症,該輕症賠付後,則該種輕症的保險責任終止,其餘輕症責任依舊有效,且該保單的其他責任(如重疾)仍然有效。

(2)被保險人輕症疾病賠付達到三次後,輕症的保險責任就終止了,但該保單的其他責任(如重疾)仍然有效。

重疾險理賠,讀懂條款很關鍵!天書般條款一一解讀

康樂一生C條款截圖

合同終止。簡單地說,就是整份保險合同效力終止,保險公司後續將不承擔任何保險責任。重疾險疾病理賠後合同終止,常見的有以下幾種情況:

(1)購買的為重疾單次賠付的重疾險。被保險人獲得重大疾病賠付後,保險合同終止。

(2)購買的為重疾多次賠付的重疾險。被保險人獲得最後一次重大疾病賠付後,保險合同終止。

二、責任免除:什麼不賠

國人看待保險行業,情感十分複雜。在貼吧、豆瓣、知乎類的論壇地帶,談到保險,論壇大神們基本上都會持“抨擊”的觀點,認為:保險公司這也不賠,那也不賠。前段時間,我們寫了一篇 保險真的保險嗎?為何保險負面評價那麼多?裡面就談到了保險印象和現狀,大家可以看看。

保險有不賠的嗎?當然有,不賠的範圍基本在免責條款中寫得很清楚,且突出顯示。責任免除一般分為:一般責任免除和其他免責條款。

一般責任免除,通常所有的重疾險產品在這一點上都無太大區別,如酒駕、核輻射、故意吸毒、故意犯罪、戰爭、軍事衝突等。

重疾險理賠,讀懂條款很關鍵!天書般條款一一解讀

康樂一生C一般責任免除條款截圖

其他免責條款內容則更為豐富,如保障責任約定的特別注意事項、未履行如實告知義務、所確診疾病不在保險責任範圍內、不符合重大疾病定義的給付標準等。

三、猶豫期、等待期、寬限期、中止期

瞭解了保什麼和什麼不賠,下面我們來看看拿到一份保險條款,其他需要大家密切關注的地方,關乎大家的權益。關於等待期,上文已談到,就不做贅述了。

重疾險理賠,讀懂條款很關鍵!天書般條款一一解讀

1.猶豫期

是為了保護消費者而設置,一般為10天或15天,康樂一生C猶豫期為15天。投保人在收到保險合同後,在此期間內,如不同意保險合同內容,可以退保,且退回全部已交保費,無任何損失。如果過了猶豫期退保,一般只能退回現金價值,需要承擔一部分損失。

2.寬限期

保險合同的寬限期是指保險公司對投保人未按時繳納續期保費所給予的寬限時間,保險法規定寬限期是為60天。只要在60天內補齊欠交保費,保單將不受影響。

在寬限期內,即使沒有交納續期保費,保險合同依然有效,如果在此期間發生保險事故,保險公司仍要承擔保險責任,但在給付保險金時會扣減欠交保費。

3.中止期

如果超過寬限期,即忘交保費已超過 60 天,保單就進入中止期,中止期為2年。中止期內,保險公司不承擔任何保險責任。這2年內可隨時補交保費和利息,補交完畢並申請保單復效成功後保險合同繼續有效。

但需要注意的是,一般而言,申請保單復效需要重新審核健康問題和重新計算等待期,建議大家儘量還是按時繳費避免這種情況發生。

小編身邊就有一些朋友,因為各種原因倉促投保,也沒仔細看條款,過了幾年覺得不合適想退保,因為需要承擔不小的損失,就在退與不退的選擇上反覆糾結,實在心累。我們買雙拖鞋都要看看美不美觀、質量好不好,選擇幾千塊錢的保險時更要慎重。

其實,保險並不複雜,我們所關心的一切都在合同中寫得很清楚。重疾險這樣看似複雜的產品,只要掌握了保什麼、不保什麼、理賠多少、如何理賠、哪些情況合同會終止等的閱讀“套路”,“天書”般的條款也如撥雲見日般在眼前漸漸清晰了。

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