作者：中華醫學會消化內鏡學分會外科學組 中國醫師協會內鏡醫師分會消化內鏡專業委員會 中華醫學會外科學分會胃腸外科學組
文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21( 8 )
【接上文】
四、SMT的活組織病理檢查
常用的活組織病理檢查方法包括鉗夾活檢及EUS引導下細針穿刺吸取術（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）等。
對於一些可通過常規內鏡結合EUS確診的SMT，如脂肪瘤、囊腫和異位胰腺等，無需組織取樣。對於起源於黏膜層、並且侵入黏膜下層的NET，普通黏膜活檢技術即可進行診斷。但是，來源於黏膜下和固有肌層的低迴聲和不均勻病灶，如GIST、平滑肌瘤等不易診斷，所以在常規內鏡結合EUS無法對病灶良惡性進行評估時，EUS引導下細針穿刺吸取術EUS-FNA等方法可以作為進一步診斷的工具。
不過，SMT的活檢可能會損傷黏膜或造成與黏膜下組織粘連，增加手術難度；還可能增加出血穿孔、腫瘤播散等風險，因此術前活檢不一定是必要的。
沒有淋巴結轉移或淋巴結轉移風險極低、使用內鏡技術可以完整切除、殘留和復發風險低的病變，均適合進行內鏡下切除。內鏡切除過程中應遵循無瘤治療原則，需完整切除腫瘤，且切除時應保證瘤體包膜完整。
2.適應證和禁忌證：
1．內鏡下切除的適應證：
（1）對於術前檢查懷疑或活檢病理證實存在惡性潛能的腫瘤，在內鏡切除技術允許的前提下，考慮內鏡切除；
（2）對於有症狀（如出血、梗阻）的SMT，考慮內鏡切除；
（3）對於術前檢查懷疑或病理證實良性、但患者不能規律隨訪、或隨訪期內瘤體短時間增大及內鏡治療意願強烈的患者，可選擇行內鏡下切除。
2．內鏡下切除的禁忌證：
（1）明確發生淋巴結或遠處轉移的病變；
（2）但對於部分SMT，為獲取病理需大塊活檢，可視為相對禁忌證；
（3）一般情況差、無法耐受內鏡手術者。
3.
內鏡下切除術方式：1．內鏡圈套切除術：
見圖2。內鏡圈套切除術一般適用於較為表淺、術前EUS和CT檢查確定突向腔內、且通過圈套器可以一次性完整切除的SMT。
2．內鏡黏膜下挖除術（endoscopic submucosal excavation，ESE）：
見圖3。ESE是內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）的發展和延伸。一般適用於直徑≥2 cm的SMT，術前EUS和CT檢查確定腫瘤突向腔內的SMT。直徑<2 cm，但起源較深，內鏡圈套切除困難的腫瘤，可行ESE。
SMT的ESE治療研究主要集中於國內，文獻報道ESE治療SMT的完整切除率均>90%。併發症主要表現為穿孔，發生率為0~14%；且大部分可在內鏡下處理，穿孔發生的危險因素包括腫瘤固定和腫瘤位於固有肌層及以下。
3．經黏膜下隧道內鏡腫瘤切除術（submucosal tunneling endoscopic resection，STER）：
見圖4。STER技術是在經口內鏡下食管括約肌切斷術（peroral endoscopic myotomy，POEM）基礎上發展而來的一項新技術，也是ESD技術的延伸。一般適用於起源於固有肌層、直徑<5 cm的食管及胃SMT。STER手術一個主要的侷限在於有些部位的隧道很難建立，如腸道壁薄弱，早期動物實驗證實其隧道技術並不可行。
STER治療SMT的整塊切除率達78%~100%，併發症主要包括氣體相關併發症和胸腔積液，大部分只需保守治療。腫瘤形態不規則、起源於固有肌層深層、術中空氣灌注和手術時間> 60 min是發生術後主要併發症的獨立風險因素。
4．內鏡全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR）：
見圖5。EFTR一般適用於起源於固有肌層和CT檢查發現腫瘤突向漿膜下或部分腔外生長、以及ESE術中發現瘤體與漿膜層緊密粘連而無法分離的胃、十二指腸、結直腸SMT及>5 cm且不能行STER治療的食管SMT。
EFTR治療SMT的完整切除率可達87.5%~100%，且併發症發生率極低，僅有少數研究報道EFTR術後發生腹腔感染。內鏡下成功修補穿孔，避免外科手術修補以及術後腹膜炎的發生，是EFTR治療成功的關鍵。
金屬夾縫合術是EFTR術中修補最為基礎的縫合技術。內鏡直視下應用金屬夾自創面兩側向中央完整對縫創面。由於金屬夾跨度有限，不能一次性將穿孔夾閉，適當吸引消化道腔內氣體，充分縮小穿孔，利用多個金屬夾夾閉穿孔，即"吸引-夾閉縫合"。如果創面較大，無法關閉，可負壓吸引大網膜進入消化道腔，應用金屬夾沿創面邊緣夾閉大網膜和黏膜閉合創面，為"網膜墊（omental patch）縫合"技術。亦可換用雙鉗道內鏡，一個鉗道置入尼龍繩圈於胃壁切緣，經另一鉗道置入多枚金屬夾夾閉切緣黏膜組織和尼龍繩，最後收緊尼龍繩關閉創面，為尼龍繩結合金屬夾的"荷包縫合（string suture）"方法。近年來，也有采用over-the-scope夾（over-the-scope clip，OTSC）、OverStitch縫合等新型技術用於修補消化道損傷和處理出血的方法，但仍需進一步驗證其效果。
5．內鏡和腹腔鏡聯合技術：
見圖6。當腫瘤較大時，單靠內鏡難以切除，並且發生穿孔或出血的可能性較高。此外，如腹腔鏡手術時腫瘤較小，難以尋找；病變部位難於準確定位；患者除患有消化道疾病還共患有其他部位疾病，需要聯合手術者；都給內鏡治療帶來了困難。可進行內鏡和腹腔鏡聯合切除。
內鏡和腹腔鏡聯合切除技術包括腹腔鏡輔助內鏡下切除術和內鏡輔助腹腔鏡下切除術。前者可以在腹腔鏡的輔助下，對一些受內鏡視角限制不能切除的隱蔽部位腫瘤，通過牽拉、抓持、推擋等動作使腫瘤得以更好的暴露而便於內鏡下切除，一旦出現或可能出現穿透性的損傷或併發出血、穿孔時，能及時予以縫扎修補治療，大大降低了內鏡下操作難度，減少了併發症風險，提高了內鏡下切除的安全性。而後者在內鏡的幫助下，可以準確定位，選擇恰當的手術範圍，減少治療創傷，達到了減少不必要創傷及避免過度治療的目的。內鏡和腹腔鏡聯合技術治療SMT安全有效，並進一步拓展了微創外科技術的應用領域，潛在優勢值得探索和推廣。
4.圍手術期處理：
1．術前準備：
所有患者術前均需完善血常規、凝血功能及心電圖檢查，必要時完善動態心電圖、超聲心動圖和肺功能檢查，排除凝血功能障礙、嚴重心肺功能障礙等禁忌證，口服抗凝血藥患者應停藥至少7 d，原發病高危風險患者需經專科醫生評估、酌情停藥並參考相關指南。所有患者術前均簽署知情同意書，告知可能獲得的益處和存在的風險以及術後需追加外科手術等其他治療的可能。
上消化道SMT患者均需氣管插管，全身麻醉；下消化道SMT患者應行靜脈麻醉。對不具備上述麻醉要求的單位，不主張開展SMT的內鏡下治療。如腫瘤術前診斷累及固有肌層，擬行全層切除或隧道內鏡下切除者在麻醉誘導期應預防性使用抗生素。
SMT的內鏡治療過程中可能出現穿孔，氣體進入縱隔和胸、腹腔，較多時可影響呼吸和循環情況。因CO2比混合空氣彌散吸收速度快，術中採用CO2供氣，可有效減少患者術中術後縱隔或皮下氣腫的發生，並減輕可能出現的氣胸或氣腹等症狀。
2．術後處理：
（1）操作報告：操作完畢後，術者應及時書寫操作報告，詳細描述操作過程中的發現和治療方法、步驟及結果，如有必要還應描述操作過程中出現的特殊情況。
（2）復甦與觀察：採用深度鎮靜或麻醉的患者應按規定予以復甦，建議設立專門的復甦區由麻醉醫師照看，密切監測記錄生命體徵，待意識清醒後轉至病房。
（3）術後用藥：黏膜下腫瘤切除術後應常規使用抗生素，目的在於預防手術創面周圍的縱隔、後腹膜或遊離腹腔的感染及術後可能發生的全身性感染，特別是操作範圍較大、操作時間長或併發消化道穿孔和大量出血者。術後用藥時間一般不超過72 h，如伴有全身感染、穿孔或免疫力低下者，可酌情延長用藥時間，具體可參考相關抗生素指南。
目前並無臨床證據表明止血藥物可降低出血的發生率。對術中出血較多、術後出血風險較大的患者，可酌情應用止血藥物。上消化道患者常規給予質子泵抑制劑（proton-pump inhibitor，PPI），恢復進食後持續口服PPI和黏膜保護劑至術後6至8周，以促進創面修復。根據術後病變病理診斷決定是否進行其他藥物治療。
（4）術後標本處理及病理評估：術後對整塊切除的標本進行沖洗和展平，觀察、測量並記錄新鮮標本的大小、形狀、SMT的肉眼所見（大小、形狀、顏色、硬度、包膜完整程度等），再將標本浸泡於甲醛進行下一步病理學檢查。
由於病理學的最終診斷關係到後續治療方案的選擇，是診斷SMT性質、鑑別良惡性病變的金標準，故切除腫瘤及獲取準確、完整的病理診斷是必要的。規範化的病理報告需包括：a.標本類型、病變肉眼下形態及大小；b.組織學類型；c.標本包膜是否完整；d.標本的側切緣及基底切緣的狀態；e.被覆黏膜有無病變。
如常規蘇木精-伊紅染色鑑別困難，需加免疫組化染色（包括CD117、CD34、DOG-1、SMA、Desmin、S-100、Ki67、CgA、Syn等）指標以明確診斷。對於有惡性潛能的SMT，如GIST及NET等病理評估更應準確仔細。
5.操作相關併發症及其處理：
內鏡治療SMT的主要併發症多為出血、穿孔和氣體相關併發症等，一般並不嚴重，多可經保守治療或內鏡治療後痊癒。少數患者經保守或內鏡治療無效，應立即完善術前準備，儘快行腹腔鏡或開放手術探查。
1．術中出血：
術中出血指導致患者血紅蛋白下降20 g/L以上的出血。為了預防術中大量出血，在手術過程中注射要充分，可使較大血管顯露，有利於電凝止血。術中出血可使用各種切開刀、止血鉗或金屬夾等治療，剝離過程中對發現裸露的血管進行預防性止血。
2．術後出血：
術後出血表現為嘔血、黑糞或便血等，嚴重者可有失血性休克的表現，多發生於術後1周內，但也可出現於術後2~4周。如出現嘔血黑糞量較多、色較鮮豔、血紅蛋白下降較明顯等症狀時，應及時行內鏡檢查，仔細觀察創面，若發現有活動性出血，用熱電咬鉗或金屬夾夾閉止血。
術後出血往往與術後血壓控制不佳、胃酸對殘留血管的腐蝕等因素有關。此外，與病變的部位也有一定關係，多見於胃竇部和低位直腸。
STER術後發生隧道內出血較為少見，可通過留置三腔管壓迫止血或再次內鏡檢查止血。
3．術後穿孔：
通常表現為腹脹、腹痛加重、腹膜炎體徵、發熱，影像學檢查有積氣或積氣較前增多。術後延遲性穿孔多與創面縫合不佳、過度電凝、過早起床活動、過早進食、血糖控制不佳、胃酸對創面的腐蝕等因素有關。為減少術後延遲性穿孔的發生，如創面大、深或者創面出現裂隙樣改變，術後應適當延長臥床時間及禁食時間，胃腸減壓（下消化道患者置肛管引流），對於糖尿病患者應嚴格控制血糖。
對於穿孔較小，胸腹腔感染程度較輕者，給予禁食、抗感染、抑酸等治療，對於積液者可進行胸腔閉式引流、腹腔穿刺置管等保持引流通暢；經保守治療感染無法侷限或合併嚴重的胸腹腔感染，則應儘早行外科腹腔鏡手術探查行穿孔修補、腹腔引流術。
4．氣體相關併發症：
包括皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸和氣腹等。術中皮下（表現為面部、頸部、胸壁和陰囊等氣腫）和縱隔氣腫（胃鏡可發現會厭部腫脹）常無需特殊處理，氣腫一般會自行消退。術中發生嚴重氣胸（手術過程中氣道壓力超過20 mmHg，SpO2<90%，行急診床旁胸片證實）者，予胸腔閉式引流後，常可繼續手術。術中明顯氣腹者，通過氣腹針於右下腹麥氏點穿刺放氣並留置穿刺針至術畢，確認無明顯氣體排出時再拔除。
5．消化道瘻：
常見食管縱隔瘻和食管胸腔瘻等，一旦瘻出現，可採用食管覆膜支架堵塞瘻口，同時行胸腔閉式引流等，保持通暢引流，並給予充分的營養支持。
6．其他併發症：
消化道SMT經內鏡下切除後，消化道狹窄及腫瘤殘留、復發較為少見。一旦發生消化道狹窄，可通過球囊擴張、可回收支架置入等方法予以治療。
六、SMT內鏡隨訪策略
內鏡下完整切除SMT是準確充分地病理學評估的基礎。病理學最終診斷後，根據不同病理類型，選擇不同處理方式，見圖7。推薦如下。
1.良性病變：
病理提示為良性病變如脂肪瘤、平滑肌瘤，術後常規處理及隨訪。
2.無惡性潛能SMT：
如<1 cm、且分化良好者的直腸NET，一般病程良好，完整切除後5年生存率為98.9%~100%；且複發率極低。術後病理檢查確定邊緣陰性後，常規隨訪。
3.低惡性潛能SMT：
如低風險GIST，需在治療後每6~12個月進行EUS或影像學評估，再按照臨床指示進行處理。
4.中-高惡性潛能SMT：
如術後病理證實為3、4型胃NET，直徑>2 cm的結直腸NET及中高風險GIST，需追加治療。治療方案的選擇參見各疾病相關指南。
參與制定本共識意見的專家（按姓氏拼音排序）：艾合買江·庫爾班江（新疆維吾爾自治區人民醫院）、卜建紅（中華胃腸外科雜誌編輯部）、蔡開琳（華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院）、蔡明琰（復旦大學附屬中山醫院）、曹暉（上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院）、陳敏（中華消化外科雜誌編輯部）、陳巍峰（復旦大學附屬中山醫院）、崔紅元（北京醫院）、範志寧（江蘇省人民醫院）、馮秋實（北京大學第一醫院）、宮愛霞（大連醫科大學附屬第一醫院）、郭學剛（解放軍空軍軍醫大學西京消化病醫院）、韓樹堂（江蘇省中醫院）、侯英勇（復旦大學附屬中山醫院）、胡兵（四川大學華西醫院）、胡健衛（復旦大學附屬中山醫院）、黃曉俊（蘭州大學第二醫院）、黃永輝（北京大學第三醫院）、冀明（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、金震東（解放軍海軍軍醫大學長海醫院）、李富軍（中南大學湘雅醫院）、李全林（復旦大學附屬中山醫院）、李銳（蘇州大學附屬第一醫院）、李小會（山西省煤炭中心醫院）、李汛（蘭州大學第一醫院）、李延青（山東大學齊魯醫院）、李兆申（解放軍海軍軍醫大學長海醫院）、令狐恩強（解放軍總醫院）、劉思德（南方醫科大學南方醫院）、盧雪峰（山東大學齊魯醫院）、麻樹人（瀋陽軍區總醫院）、馬穎才（青海省人民醫院）、苗海泉（大同市第三人民醫院）、彭貴勇（解放軍陸軍軍醫大學第一附屬醫院）、秦新裕（復旦大學附屬中山醫院）、尚東（大連醫科大學附屬第一醫院）、施瑞華（東南大學附屬中大醫院）、司麗娟（廈門大學附屬中山醫院）、孫昊（西安交通大學第一附屬醫院）、孫思予（中國醫科大學附屬盛京醫院）、唐湧進（中華消化內鏡雜誌編輯部）、田利國（中國實用外科雜誌編輯部）、田字彬（青島大學醫學院附屬醫院）、王貴齊（中國醫學科學院腫瘤醫院）、王紅建（鄭州大學第一附屬醫院）、王蒙（吉林大學白求恩第一醫院）、王慶（天津市南開醫院）、王秋生（北京大學人民醫院）、王曉豔（中南大學湘雅三醫院）、王學紅（中南大學湘雅二醫院）、王震宇（天津南開醫院）、徐紅（吉林大學白求恩第一醫院）、徐美東（復旦大學附屬中山醫院）、楊愛明（北京協和醫院）、楊卓（瀋陽軍區總醫院）、姚禮慶（復旦大學附屬中山醫院）、易濱（海軍軍醫大學東方肝膽醫院）、於紅剛（武漢大學人民醫院）、袁耀宗（中華消化雜誌編輯部）、張超（撫順市中心醫院）、張桂信（大連醫科大學附屬第一醫院）、張國新（南京醫科大學第一附屬醫院）、張輝（蘭州大學第一醫院）、張繼軍（太原鋼鐵集團有限公司總醫院）、張銘（山西省腫瘤醫院）、張澍田（首都醫科大學附屬北京友誼醫院）、張軼群（復旦大學附屬中山醫院）、趙永捷（天津市人民醫院）、智發朝（南方醫科大學南方醫院）、鍾芸詩（復旦大學附屬中山醫院）、周平紅（復旦大學附屬中山醫院）、周文策（蘭州大學第一醫院）、朱勇（南昌大學第一附屬醫院）、鄒曉平（南京大學醫學院附屬鼓樓醫院）
執筆：周平紅（復旦大學附屬中山醫院）、鍾芸詩（復旦大學附屬中山醫院）、李全林（復旦大學附屬中山醫院）
秘書：齊志鵬（復旦大學附屬中山醫院）
參考文獻【略】
閱讀更多 普外空間 的文章
