王鵬鵬 張珂誠 陳凜
隨著科學技術的進步，腔鏡技術的出現使得通過微小創傷或入路進行外科手術操作的微創外科理念得以實現。腹腔鏡技術應用於臨床已有三十餘年的歷史。1987年Mouret進行的第一例腹腔鏡下膽囊切除術，標誌著腔鏡技術首次應用於腹部手術。伴隨3D微創外科技術的興起和革新，眾多醫療機構紛紛搭建平臺進行臨床應用。
微創外科技術在胃癌手術中的發展史
1994年，日本學者Kitano等首次將腹腔鏡技術應用於胃癌的外科治療。柯重偉等於1999年率先報道了我國應用腹腔鏡行胃癌根治術的成功案例。雖然我國腹腔鏡手術起步較晚，但其發展較快。中國胃腸腫瘤外科聯盟統計了2014年和2015年全國73家醫療中心61 646例胃癌病例數據顯示，早期和局部進展期胃癌患者行腹腔鏡手術治療的比例分別為35%和30%。同為胃癌高發國家的日本和韓國，胃癌手術微創比例逐年遞增，由2009年的25%和25.8%增長到2014年的64%和50.1%。與此同時腹腔鏡胃癌根治術的適應證進一步擴大，由早期胃癌到進展期胃癌的治療。近年來，我中心進行的微創手術與開腹手術在胃癌肝轉移外科治療的對比研究結果顯示，微創手術的應用在IV期胃癌肝轉移病例中也能獲得較好的短期和長期收益。
隨著微創技術的發展，3D腹腔鏡和機器人相繼出現，為胃癌微創外科注入了新鮮血液。1993年世界第一臺3D腹腔鏡下膽囊切除術成功實施。日本學者Hashizume等於2002年報道了達芬奇機器人胃癌根治術。近些年，包括我中心在內的多家國內醫療機構和團隊紛紛開展了機器人和3D腹腔鏡在胃癌微創治療的探索及研究。
3D腹腔鏡在胃癌手術中的應用
3D腹腔鏡技術是在技術較為成熟的2D腹腔鏡基礎上發展而來的，兩者在操作平臺上具有很多相似或共通之處，但在成像方面具有明顯差異。
2D腹腔鏡系統因其二維成像使得術者在視覺中缺乏縱深感無法準確判斷各臟器組織的解剖關係，初次接觸2D腹腔鏡者在操作過程中對縱深把握需要一段時間的熟悉與適應。相較之下，3D平臺通過雙攝像頭及數字圖像處理呈現出的3D影像，在術者或觀摩人員佩戴3D眼鏡下能夠較大程度還原傳統手術下的視覺效果，可謂是在“位於腹腔內”進行手術操作。
自3D腹腔鏡進入臨床以來，已有諸多研究探究3D與2D腹腔鏡的差異。3D腹腔鏡的兩大優勢在於：(1)通過構建景深利於術者辨識三位結構，便於複雜結構辨認和操作的進行，減少操作失誤並縮短操作時間；(2)通過還原真實視野，便於術者快速熟悉平臺，適應3D視覺效果下進行操作，從而縮短學習曲線。
Storz等通過對醫學生和高年資外科醫師進行隨機分組，分別在2D與3D腹腔鏡系統下進行標準化手術模型任務，從而探究兩種操作平臺的差異，結果顯示無論是初學者還是有經驗的醫師3D系統下進行操作均能夠減少失誤並且完成操作用時更短。Kong等也指出3D系統能夠減少操作失誤，通過肌電圖測量顯示3D系統可減少右手使用並增加左手使用，有利於雙手操作均衡。
Kanaji等的相關研究表明，利用3D腹腔鏡進行胃癌全胃切除鏡下操作時間明顯少於2D腹腔鏡，並且在關鍵部位的操作更加快速，視野調整及重建減少，但在術中出血量上差異無統計學意義。
國內相關研究結果也表明，3D手術較2D手術能夠縮短手術時間，減少術中出血量及手術失誤次數，縮短學習曲線，而在術中淋巴結清掃數目、手術患者術後排氣、術後住院時間、術後併發症發生率及住院費用上差異無統計學意義。黃昌明團隊的研究結果表明3D手術相較2D僅能夠減少術中出血量，對其他臨床指標影響不明顯。雖然各研究的多項臨床指標結果證實了3D腹腔鏡在鏡下操作及胃癌根治手術中的優勢，但是各研究臨床指標尚有一定分歧。究其原因，不同研究的醫師資格准入、醫師進行手術選擇的隨機化、鏡下操作時間及出血量等數據統計標準不一致，致使不同研究間結果有些差異。
3D腹腔鏡也具有一些侷限性，比如因其成像原理導致圖像觀看需要佩戴3D眼鏡，因而造成術者額外負擔；普通設備不能夠很好地展示而導致手術影像在交流及傳播上的侷限性；初學者在首次接觸3D系統可能會容易出現眩暈，其中一部分醫師隨著使用時間延長方能有所適應。
機器人在胃癌手術中的應用
達芬奇機器人手術系統的出現可謂是外科領域的革新，使得術者第一次能夠離開手術檯、脫掉手術衣進行手術操作，其提供的高清三維立體影像、術野放大效果以及靈活精準的機械臂操作將微創手術提升到了新高度。自手術機器人出現伊始，國內外眾多醫療機構紛紛開展臨床應用及研究。
Terashima等通過對8篇Meta分析的回顧顯示，機器人手術比腹腔鏡和開腹的手術時間均長，而術中出血量較少且術後住院時間較短。我中心對比機器人與腹腔鏡胃癌手術的Meta分析也得出類似結果，並指出在手術中轉率、圍手術期病死率、術後併發症發生率、切緣長度以及淋巴結清掃數目上差異無統計學意義，但在遠端胃癌和早期胃癌手術中機器人手術清掃淋巴結數目更多，顯示出機器人手術的優勢。相關回顧性研究結果顯示，機器人手術與腹腔鏡和開腹手術相比，其術後併發症總髮生率差異無統計學意義。有研究指出，在暴露術野時因機器人操作臂能夠提供持續恆定的牽拉，而腹腔鏡操作時第一助手的牽拉變化較大，在進行胰上緣淋巴清掃時腹腔鏡操作可能對胰腺有更多的損傷，從而使得遠端胃切除術術後胰漏發生率明顯低於腹腔鏡。我中心對於BMI≥24 kg/m2的高體脂胃癌患者的相關研究表明，機器人根治性全胃切除術比腹腔鏡手術時間長、費用高，但受BMI變化影響更小，更利於貫徹快速康復外科的理念。機器人手術不僅能夠獲得與腹腔鏡相當的近期療效，在遠期預後方面也保持一致。
涉及學習曲線的研究證實，機器人手術能夠明顯縮短學習曲線，傳統腹腔鏡手術一般需要完成50例以上，機器人手術則僅需20例，而對於腹腔鏡經驗豐富的醫師而言，學期曲線可縮短到平均8.2例。應用累積求和法（CUSUM）進行機器人胃癌手術學習曲線分析也證實，機器人胃切除術對於經驗豐富的腹腔鏡外科醫師來說僅需較短的學習曲線，在完成12~14例手術後操作會越來越熟練。當完成手術檯次達到30例，即可具有更高水平來為更復雜的病例實施手術。Shakir等對比了初學者應用機器人系統和3D腹腔鏡系統完成操作任務的情況並指出，對於經驗尚淺的外科醫師，機器人系統在減少操作錯誤率以及縮短完成操作時間方面比3D腹腔鏡具有顯著的優勢。
3D微創外科技術的選擇
一些醫療機構同時具有兩種平臺，也有一些機構因條件限制需要進行取捨。從醫療設備成本角度考量，達芬奇手術機器人系統毫無疑問具有更高的購置和維護成本，同時對手術室的配置及人員培訓均需要一定的投入，因而手術成本較高，這對患者及家屬也是一種額外的負擔。相較於機器人手術，3D腹腔鏡手術成本較低，操作與較為普及的2D腹腔鏡具有諸多共同之處，對於2D腹腔鏡操作經驗豐富的醫師，只需熟悉適應3D縱深感即可進行手術操作。目前對於早期胃癌手術可不借助輔助切口進行完全腔鏡下切除及消化道重建，術後標本經由Trocar孔道取出，對於鏡下消化道重建及縫合機器人的操作靈活度及完成速度要遠遠高於3D腹腔鏡。機器人胃癌手術患者術後恢復較快，因而對於高齡、體質較弱以及肥胖患者具有更好的應用前景。另外，與開腹手術相比，腹腔鏡的觸覺反饋部分消失，因而對於術中腫瘤以及異常組織的判斷更依靠視覺影像、術前檢查及臨床經驗；機器人手術因其操作傳輸經過計算機處理在消除手部顫動的同時，也使得觸覺反饋完全喪失。因而，3D微創平臺的選擇並不具有唯一性，需要考慮患者經濟、疾病及身體的相關因素，也要與手術方式、醫院條件和術者經驗水平相結合，綜合判斷進行選擇。
腫瘤醫學論壇綜合整理
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